Torniquete de la unión. Una revisión.

El reciente documento de posición común de las sociedades médicas estadounidenses relacionadas con la asistencia al trauma (ACS, ACEP y NAEMSP) sobre el control y el manejo de las hemorragias en el entorno prehospitalario incluye una referencia a los torniquetes de unión (junctional tourniquet), considerándolos una alternativa válida para detener la hemorragia en algunas zonas en las que no es posible colocar un torniquete convencional, la axila y la ingle, aunque reconociendo que no hay aún evidencia suficiente para justificar su uso rutinario en el ámbito civil.

En este post hemos reunido información sobre estos dispositivos, de uso y conocimiento limitado en nuestro medio. El primer documento que incluimos es una revisión StatPearls, actualizada en noviembre de 2023, sobre el manejo extrahospitalario de la hemorragia en la unión de las extremidades con el torso https://bit.ly/3Lz9WxG . En él se mencionan cuatro tipos de dispositivos diferentes, los aprobados por la FDA estadounidense, que, tras ser evaluados en adultos sanos en una revisión sistemática publicada en 2019, https://bit.ly/3Yf8CHP , demostraron ser eficaces a la hora de alcanzar la oclusión vascular. Su uso en el entorno militar, como parte del Tactical Combat Casualty Care, podría articularse a través del algoritmo propuesto en este artículo de 2020. https://bit.ly/4cX0mkf

Pasando a los dispositivos en sí, incluimos aquí un folleto de entrenamiento sobre el manejo del SJT, el SAM Junctional Tourniquet, que se basa en la superposición, sobre un cinturón pélvico SAM modificado, de un dispositivo de compresión que se infla con una pera. https://bit.ly/4cMwEhM . El pdf incluye, además de la descripción del dispositivo y la forma de utilizarlo para coartar los diferentes tipos de hemorragia, un enlace a este vídeo:

El AAJT-S (Abdominal Aortic Junctional Tourniquet-Stabilized) es un cinturón que se fija en el abdomen, la axila o la ingle, en el que se logra la compresión aórtica o de las arterias iliaca o axilar mediante el inflado de una vejiga neumática. https://bit.ly/3LAqllv . Como una imagen vale más que mil palabras, aquí la tienes: 

El Combat Ready Clamp (CRoC) es un dispositivo diferente. En lugar de utilizar un dispositivo inflable usa un dispositivo para “atornillar” un disco de compresión sobre el punto exacto a comprimir, creando según el fabricante una presión bidireccional en el lugar que detiene el flujo colateral. Adjuntamos instrucciones de uso en texto https://bit.ly/3SlA1Ed  y vídeo: 

El JETT (Junctional Emergency Treatment Tool), por último, es un cinturón que incluye dos dispositivos de presión mecánica que permiten la oclusión simultánea de ambos miembros inferiores. Puedes verlo con más detalle en este folleto, https://bit.ly/3A3P5jp , y descubrir cómo se coloca en este vídeo: 

 

Junctional tourniquet. A review.

The recent joint position statement of the US medical societies related to trauma patients (ACS, ACEP and NAEMSP) on prehospital hemorrhage management and treatment includes the use of junctional tourniquets to apply pressure in regions (shoulder/axilla and groin) that are too proximal for extremity tourniquet application. Nevertheless, the document also points that there is still inadequate clinical experience and data in civilian trauma to routinely recommend them.

As these are devices with very limited knowledge among civilian EMS providers (at least in Spain) we have gathered some information to give our readers a perspective on them. First of all, a StatPearls review, updated on November 2023, on EMS junctional hemorrhage control: https://bit.ly/3Lz9WxG . The article describes the four different devices that, evaluated on healthy volunteers in a systematic review published in 2019, https://bit.ly/3Yf8CHP , proved to be effective to achieve vascular occlusion. Its use in the combat environment is less controversial than in the civilian one, and this article, published in 2020, proposes an algorhytm for an implantation of junctional tourniquets as par of tactical combat casualty care. https://bit.ly/4cX0mkf

One of these devices is the SJT (SAM Junctional Tourniquet), that consists on a modified SAM pelvic sling in which we put a target compression device, inflatable with a removable hand pump. You can download here, https://bit.ly/4cMwEhM , a document that shows what the SJT is and how it works, and that includes a link to this video:

A similar device, belt-base, is the AAJT-S (Abdominal Aortic Junctional Tourniquet-Stabilized), a belt that uses a windlass to tighten and stabilize its position on the abdomen, groin or axilla. Once in place, a pneumatic bladder is inflated to occlude the aorta, iliac artery, or axillary artery. https://bit.ly/3LAqllv . This video shows you how to use it:

The CRoC^®Combat uses a different approach. It’s not inflatable; it has a vice-like compression disk that creates, according to the spefications sheet of the product, https://bit.ly/3SlA1Ed , bi-directional pressure exactly where it is needed, stopping collateral flow and controlling hemorrhage. 

Finally, The Junctional Emergency Treatment Tool™ (JETT^®) is a belt that includes two pressure devices in a single tool, allowing for simultaneous occlusion of blood flow to both lower limbs (bilateral) with an easy to apply, pre-assembled, ready-to-use belt solution. You can take a look at it in this brochure, https://bit.ly/3A3P5jp, and learn how to apply it in this video:   

Control y manejo extrahospitalario de la hemorragia

La exanguinación sigue siendo la principal causa de muerte evitable en las víctimas de traumatismos, y casi la mitad de los pacientes que mueren por esta causa lo hacen en el medio extrahospitalario. El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, la Asociación Americana de Médicos de Urgencias y la Asociación Nacional de Médicos de SEM han elaborado recientemente un documento conjunto de consenso, basado tanto en la evidencia más reciente disponible como en la opinión de los expertos (autores y organizaciones firmantes), sobre el control del sangrado y la reanimación hemostática extrahospitalaria de los pacientes traumatizados con un sangrado importante que represente un riesgo para su vida. Puedes descargar el documento, que incluye ocho puntos de consenso, en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/1is5keT7MbRtLxFQk4FEhP298uxPwrYu5/view?usp=sharing

 

 

Exanguination remains the leading cause of preventable death among victims of trauma with nearly half of these patients dying in the prehospital setting. The American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians and the National Association of EMS Physicians have issued recently a joint consensus opinion on prehospital hemorrhage control and hemostatic resuscitation. The statement, based on the current published evidence and the collective expertise of the autors and represented organizations, is intended for use by EMS personnel, emergency physicians, trauma surgeons and nurses when treating acute trauma patients with severe, life-threatening external bleeding. It proposes eight points of consensus, and can be downloaded here: https://drive.google.com/file/d/1is5keT7MbRtLxFQk4FEhP298uxPwrYu5/view?usp=sharing