Trastornos hipertensivos en el embarazo

La hipertensión es el trastorno médico más común durante el embarazo; afecta al 5-10% de los embarazos, y su prevalencia es creciente. Es, además, la primera causa de mortalidad materna en los países industrializados. Dos cardiólogos del departamento de Medicina de la Universidad de Columbia (EEUU) publicaron en 2021 una completa revisión narrativa que repasa todos los aspectos relacionados con el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de los trastornos hipertensivos en el embarazo, incluido el llamado cuarto trimestre (las 12 primeras semanas tras el parto), un periodo en el que se producen más de la mitad de las muertes maternas relacionadas con el embarazo. Puedes descargarlo aquí: https://drive.google.com/file/d/1dtI00MzwbP58T8Thmt0eEHRfZDcPbv9m/view?usp=sharing 

Hypertension is the most common medical disorder occurring during pregnancy, complicating 5% to 10% of all pregnancies. It is also the leading cause of maternal mortality in industrialized countries, and its prevalence is increasing. Two cardiologists from the Medicine Department of the Columbia University (2021) published in 2021 a narrative review that comprises questions related to the diagnosis, the classification and the treatment of the hypertensive disorders of pregnancy.  It includes only the so-called fourth trimester, the 12 weeks after delivery. A period in which occur more than one-half of pregnancy-related maternal deaths. Download link: https://drive.google.com/file/d/1dtI00MzwbP58T8Thmt0eEHRfZDcPbv9m/view?usp=sharing

Evaluación de las intervenciones de SVB para aliviar una OVACE

Las guías ILCOR recomiendan, ante la falta de evidencia concluyente para decidirse por una, varias posibles maniobras para remediar una OVACE (obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño): golpes interescapulares, compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) y, en pacientes inconscientes y grupos concretos de pacientes conscientes (obesos, embarazadas), compresiones torácicas.

La evidencia de calidad sobre cuál de las maniobras es más efectiva es prácticamente inexistente. El estudio que traemos hoy, elaborado por un grupo de médicos de la provincia canadiense de Alberta y con un tamaño muestral de 709 pacientes con OVACE, concluye que los golpes interescapulares parecen ser más efectivos que las compresiones abdominales y que producen menos lesiones secundarias. También demuestra que cuando las maniobras son realizadas precozmente, por testigos, la tasa de mortalidad es menor que cuando el primer interviniente es un sanitario movilizado por el servicio de emergencias médicas. El estudio presenta algunas limitaciones importantes, pero aun así sus conclusiones son muy interesantes. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1QzepTCdldB9kMkh91NanpvI6Su1xP_2U/view?usp=sharing

 

ILCOR guidelines recommend, due to the lack of conclusive evidence to make one of them mandatory, a few different manoeuvres to relieve the FBAO (foreign body airway obstruction): back blows, abdominal thrusts and, in unconscious patients and some specific groups of conscious patients (e.g., with obesity or pregnancy), chest compressions/thrusts.

Quality evidence on the compared effectiveness of those manouevres is almost non-existant. The study we bring to the blog today, from a group of doctors from Alberta (Canada) and with a universe of 709 patients with FBAO requiring intervencion, concludes that back blows seem to be more effective than abdominal thrusts, and that there are much less intervention-associated injuries. It also states that initial bystander intervention reduces the mortality rate when compared to initial paramedic intervention. There are some relevant limitations in the study, identified by its authors, but nevertheless its conclusions are pretty interesting. Download link: https://drive.google.com/file/d/1QzepTCdldB9kMkh91NanpvI6Su1xP_2U/view?usp=sharing

Ventilación mecánica durante la RCP: six-dial strategy.

Cuando se realiza manejo avanzado de la vía aérea durante una RCP debe aplicarse, según las recomendaciones de las sociedades internacionales, presión ventilatoria positiva de forma continua y sin interrumpir las compresiones torácicas. Una forma de hacerlo, especialmente en entornos con poco personal entrenado para realizarlo correctamente mediante el uso de una bolsa-mascarilla, es conectar al paciente a un ventilador mecánico. No existen recomendaciones específicas sobre cómo hacerlo, sin embargo, y los autores de esta carta al director publicada en el Indian Journal of Critical Care Medicine, un grupo de urgenciólogos de India, proponen, tomando como base la evidencia publicada, utilizar una ventilación controlada por volumen con unos ajustes concretos de los diferentes parámetros que podemos variar en este modo ventilatorio.  Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1JDA0esI-MNbfuP-vmP6KZanYjXa3m0V0/view?usp=sharing 

 

Whenever an advanced airway is in place during cardiopulmonary resuscitation, positive pressure ventilation should be provided without pausing for chest compression. It can be accomplished through bag-valve resuscitator (BV) or mechanical ventilator (MV), which was found to be equally efficacious. In a busy emergency department, with less trained personnel use of MV is advantageous over BV in terms of reducing human errors and relieving the airway manager to focus on other resuscitation tasks. Currently, there are no guidelines specific to MV settings in cardiac arrest. The authors of this letter to the editor published in the Indian Journal of Critical Care Medicine, a bunch of emergency medicine doctors from India, present a concept of “six-dial ventilator strategy during CPR” that encompasses the evidence-based settings appropriate during chest compression. Download link: https://drive.google.com/file/d/1JDA0esI-MNbfuP-vmP6KZanYjXa3m0V0/view?usp=sharing 

 

Torniquete de la unión. Una revisión.

El reciente documento de posición común de las sociedades médicas estadounidenses relacionadas con la asistencia al trauma (ACS, ACEP y NAEMSP) sobre el control y el manejo de las hemorragias en el entorno prehospitalario incluye una referencia a los torniquetes de unión (junctional tourniquet), considerándolos una alternativa válida para detener la hemorragia en algunas zonas en las que no es posible colocar un torniquete convencional, la axila y la ingle, aunque reconociendo que no hay aún evidencia suficiente para justificar su uso rutinario en el ámbito civil.

En este post hemos reunido información sobre estos dispositivos, de uso y conocimiento limitado en nuestro medio. El primer documento que incluimos es una revisión StatPearls, actualizada en noviembre de 2023, sobre el manejo extrahospitalario de la hemorragia en la unión de las extremidades con el torso https://bit.ly/3Lz9WxG . En él se mencionan cuatro tipos de dispositivos diferentes, los aprobados por la FDA estadounidense, que, tras ser evaluados en adultos sanos en una revisión sistemática publicada en 2019, https://bit.ly/3Yf8CHP , demostraron ser eficaces a la hora de alcanzar la oclusión vascular. Su uso en el entorno militar, como parte del Tactical Combat Casualty Care, podría articularse a través del algoritmo propuesto en este artículo de 2020. https://bit.ly/4cX0mkf

Pasando a los dispositivos en sí, incluimos aquí un folleto de entrenamiento sobre el manejo del SJT, el SAM Junctional Tourniquet, que se basa en la superposición, sobre un cinturón pélvico SAM modificado, de un dispositivo de compresión que se infla con una pera. https://bit.ly/4cMwEhM . El pdf incluye, además de la descripción del dispositivo y la forma de utilizarlo para coartar los diferentes tipos de hemorragia, un enlace a este vídeo:

El AAJT-S (Abdominal Aortic Junctional Tourniquet-Stabilized) es un cinturón que se fija en el abdomen, la axila o la ingle, en el que se logra la compresión aórtica o de las arterias iliaca o axilar mediante el inflado de una vejiga neumática. https://bit.ly/3LAqllv . Como una imagen vale más que mil palabras, aquí la tienes: 

El Combat Ready Clamp (CRoC) es un dispositivo diferente. En lugar de utilizar un dispositivo inflable usa un dispositivo para “atornillar” un disco de compresión sobre el punto exacto a comprimir, creando según el fabricante una presión bidireccional en el lugar que detiene el flujo colateral. Adjuntamos instrucciones de uso en texto https://bit.ly/3SlA1Ed  y vídeo: 

El JETT (Junctional Emergency Treatment Tool), por último, es un cinturón que incluye dos dispositivos de presión mecánica que permiten la oclusión simultánea de ambos miembros inferiores. Puedes verlo con más detalle en este folleto, https://bit.ly/3A3P5jp , y descubrir cómo se coloca en este vídeo: 

 

Junctional tourniquet. A review.

The recent joint position statement of the US medical societies related to trauma patients (ACS, ACEP and NAEMSP) on prehospital hemorrhage management and treatment includes the use of junctional tourniquets to apply pressure in regions (shoulder/axilla and groin) that are too proximal for extremity tourniquet application. Nevertheless, the document also points that there is still inadequate clinical experience and data in civilian trauma to routinely recommend them.

As these are devices with very limited knowledge among civilian EMS providers (at least in Spain) we have gathered some information to give our readers a perspective on them. First of all, a StatPearls review, updated on November 2023, on EMS junctional hemorrhage control: https://bit.ly/3Lz9WxG . The article describes the four different devices that, evaluated on healthy volunteers in a systematic review published in 2019, https://bit.ly/3Yf8CHP , proved to be effective to achieve vascular occlusion. Its use in the combat environment is less controversial than in the civilian one, and this article, published in 2020, proposes an algorhytm for an implantation of junctional tourniquets as par of tactical combat casualty care. https://bit.ly/4cX0mkf

One of these devices is the SJT (SAM Junctional Tourniquet), that consists on a modified SAM pelvic sling in which we put a target compression device, inflatable with a removable hand pump. You can download here, https://bit.ly/4cMwEhM , a document that shows what the SJT is and how it works, and that includes a link to this video:

A similar device, belt-base, is the AAJT-S (Abdominal Aortic Junctional Tourniquet-Stabilized), a belt that uses a windlass to tighten and stabilize its position on the abdomen, groin or axilla. Once in place, a pneumatic bladder is inflated to occlude the aorta, iliac artery, or axillary artery. https://bit.ly/3LAqllv . This video shows you how to use it:

The CRoC^®Combat uses a different approach. It’s not inflatable; it has a vice-like compression disk that creates, according to the spefications sheet of the product, https://bit.ly/3SlA1Ed , bi-directional pressure exactly where it is needed, stopping collateral flow and controlling hemorrhage. 

Finally, The Junctional Emergency Treatment Tool™ (JETT^®) is a belt that includes two pressure devices in a single tool, allowing for simultaneous occlusion of blood flow to both lower limbs (bilateral) with an easy to apply, pre-assembled, ready-to-use belt solution. You can take a look at it in this brochure, https://bit.ly/3A3P5jp, and learn how to apply it in this video:   

Control y manejo extrahospitalario de la hemorragia

La exanguinación sigue siendo la principal causa de muerte evitable en las víctimas de traumatismos, y casi la mitad de los pacientes que mueren por esta causa lo hacen en el medio extrahospitalario. El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, la Asociación Americana de Médicos de Urgencias y la Asociación Nacional de Médicos de SEM han elaborado recientemente un documento conjunto de consenso, basado tanto en la evidencia más reciente disponible como en la opinión de los expertos (autores y organizaciones firmantes), sobre el control del sangrado y la reanimación hemostática extrahospitalaria de los pacientes traumatizados con un sangrado importante que represente un riesgo para su vida. Puedes descargar el documento, que incluye ocho puntos de consenso, en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/1is5keT7MbRtLxFQk4FEhP298uxPwrYu5/view?usp=sharing

 

 

Exanguination remains the leading cause of preventable death among victims of trauma with nearly half of these patients dying in the prehospital setting. The American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians and the National Association of EMS Physicians have issued recently a joint consensus opinion on prehospital hemorrhage control and hemostatic resuscitation. The statement, based on the current published evidence and the collective expertise of the autors and represented organizations, is intended for use by EMS personnel, emergency physicians, trauma surgeons and nurses when treating acute trauma patients with severe, life-threatening external bleeding. It proposes eight points of consensus, and can be downloaded here: https://drive.google.com/file/d/1is5keT7MbRtLxFQk4FEhP298uxPwrYu5/view?usp=sharing

 

 

Eficacia y seguridad del uso de HFNC en pacientes ancianos con insuficiencia respiratoria aguda

Este artículo, que ha obtenido el 18ª premio Pepe Milla, que reconoce al mejor trabajo científico desarrollado por urgenciólogos españoles en el año 2023, en el 34ª Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, recoge los resultados de un estudio observacional prospectivo sobre 200 pacientes que busca evaluar la eficacia y la seguridad de la oxigenoterapia de alto flujo en pacientes mayores de 75 años con insuficiencia respiratoria aguda no secundaria a COVID-19, refractaria al tratamiento con oxigenoterapia convencional y/o intolerancia a la ventilación no invasiva o la CPAP y sin criterios de ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1cdz0Kv-EnTkfKocR4QlCL8AFr1zxovL2/view?usp=sharing

This article, which was awarded with the 18th Pepe Milla prize, that rewards the best scientific article published by Spanish emergency medicine doctors during 2023, shows the results of an prospective observational study with 200 patients aimed at assessing the efficacy and safety of high-flow nasal cannula (HFNC) in elderly patients with acute respiratory failure (ARF) not due to COVID-19, refractory to treatment with conventional oxygen therapy and/or intolerant to noninvasive ventilation (NIV) or continuous positive airway pressure (CPAP) and without criteria for admission to intensive care units (ICU). Download link: https://drive.google.com/file/d/1cdz0Kv-EnTkfKocR4QlCL8AFr1zxovL2/view?usp=sharing

Aspectos prácticos del uso del suero salino hipertónico en el tratamiento del edema cerebral agudo

Desde que en 1919 Weed y McKibben demostraron, en gatos, la utilidad de las soluciones hipertónicas para la reducción del edema cerebral, el uso de estas se ha ido extendiendo, y hay diversas guías clínicas que consideran su uso con preferencia respecto al manitol en determinados cuadros clínicos. Sin embargo, la evidencia sobre la superioridad de uno u otro tratamiento para lograr una mejoría a largo plazo no es ni mucho menos concluyente, y no existe ninguna formulación estándar ni acuerdo sobre la forma de administración, la concentración ideal, la tasa de infusión o el almacenamiento seguro del suero salino hipertónico. El artículo que traemos hoy, firmado por un grupo de farmacéuticos estadounidenses, revisa la evidencia disponible sobre estos aspectos prácticos relacionados con el uso del suero salino hipertónico. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1sGFpPXOMJss9XbFs0xZLAW7t_ihLs-4F/view?usp=sharing

 

The utility of hypertonic solutions for decreasing cerebral edema was first reported in 1919 by Weed and McKibben, who performed experiments on cats that showed its capabilities. Its clinical applications has increased since then, and current Neurocritical Care Society guidelines recommend hypertonic saline over mannitol in some scenarios. Nevertheless, a conclusion on the superiority of one or other treatment for long-term outcomes has not been established yet. Furthermore, practical questions remain regarding the appropriate administration method, concentration, infusion rate, and storage. The article we bring today, signed by a group of American pharmacologists, aims to address these practical concerns based on the evidence currently available. Download link: https://drive.google.com/file/d/1sGFpPXOMJss9XbFs0xZLAW7t_ihLs-4F/view?usp=sharing

La parada cardiaca traumática (PCT). Una revisión narrativa.

En las últimas décadas se ha producido un cambio de paradigma respecto a la parada cardiaca traumática (PCT); su reanimación, considerada antes un intento fútil, ofrece ahora mejores perspectivas, al menos en subgrupos seleccionados de pacientes. Hay varios factores que han influido en ello: una mejor comprensión de la fisiopatología de la PCT, que ha permitido una división del concepto en otros más concretos, su diferenciación clara del resto de causas de la PC, la publicación de guías más específicamente enfocadas a ella, avances diagnósticos y terapéuticos y una mejoría en la formación del personal que las asiste. El artículo que traemos hoy al blog, firmado por cuatro médicos hospitalarios y extrahospitalarios de Ámsterdam (Países Bajos), revisa el estado actual del conocimiento sobre el manejo de esta entidad clínica. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1QqeXFHh0TPLTkwy1Fw41Jm-20bncr8FF/view?usp=sharing

In the treatment of traumatic cardiac arrest (TCA) a paradigm shift occurred in recent decades, switching resuscitation in TCA from a merely futile attempt to a more promising intervention, at least in selected subgroups. Several reasons account for this, ranging from a better understanding of the pathophysiology of TCA, division into distinct TCA entities, separation from other causes of CA, refined guidelines, technical advances in both diagnostics and therapy, and also improved training on this formerly potentially neglected topic. The article we bring today, written by four in- and out-of-hospital doctors from Amsterdam (The Netherlands) summarize the current understanding of TCA key points. Download link: https://drive.google.com/file/d/1QqeXFHh0TPLTkwy1Fw41Jm-20bncr8FF/view?usp=sharing

 

Expresión ECG de síndromes cardiológicos poco frecuentes

El ECG es aún hoy, por su disponibilidad generalizada, su condición de procedimiento no invasivo y su alta sensibilidad, una herramienta extremadamente útil como prueba diagnóstica inicial en todo tipo de pacientes. En ocasiones, el registro ECG presenta peculiaridades que pueden confundir al médico y complicar su proceso de toma de decisiones. El artículo que presentamos hoy, firmado por un grupo de cardiólogos rumanos y griegos, revisa algunos de los síndromes cardiológicos poco frecuentes que presentan patrones ECG característicos. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1fBciGxBl3tQss4lwGG0ZYUwPmMXs-L2Q/view?usp=sharing

Electrocardiogram (ECG) still remains a very useful diagnostic method in modern cardiology due to its broad availability, noninvasiveness and good sensitivity. It plays a capital role in the very beginning of the process of diagnosis for every patient, with or without cardiac-related complaints. Sometimes, the ECG trace reveals particular aspects that may cause confusion and complicate decision-making. In this article, a group of Romanian and Greek doctors present several less common situations underlying the general context and ECG features. Download link: https://drive.google.com/file/d/1fBciGxBl3tQss4lwGG0ZYUwPmMXs-L2Q/view?usp=sharing

Manejo de la vía aérea en niños y neonatos

El manejo de la vía aérea es una intervención imprescindible siempre que se vaya a someter al niño/neonato a una anestesia general, y también en presencia de diversas patologías críticas. La incidencia de complicaciones es alta en este tipo de pacientes, y por ello la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos ha realizado una revisión (con metodología GRADE y mediante preguntas PICO) de la evidencia disponible en siete áreas: evaluación y preparación, medicación, técnicas y algoritmos, identificación y manejo de la vía aérea difícil, confirmación de la intubación traqueal, extubación y factores humanos. A partir de ella ha elaborado diez recomendaciones con distinto nivel de fuerza. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/15BRfLxoet_bVh1roCI7vaH3MoSXNJcQe/view?usp=sharing

 

Airway management is mandatory during general anaesthesia and is essential for life-threatening conditions. Recent trials indicate a high incidence of critical events during airway management in neonates and children. In order to define the optimal techniques and strategies the European Society of Anesthesiology and Intensive Care did a review (using GRADE methodology and PICO questions) of the bibliography regarding to seven areas of interest: preoperative assessment and preparation; medications; techniques and algorithms; identification and treatment of difficult airways; confirmation of tracheal intubation; tracheal extubation, and human factors. Guidelines include 10 recommendations with different levels of methodological quality. Download link: https://drive.google.com/file/d/15BRfLxoet_bVh1roCI7vaH3MoSXNJcQe/view?usp=sharing

Diagnóstico y manejo de la hemorragia subaracnoidea de origen aneurismático

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia con una incidencia de 8 casos por cada 100.000 habitantes en el Reino Unido. Su causa más frecuente (80-85% del total) es la ruptura espontánea de un aneurisma intracraneal. La HSA es un síndrome neurovascular complejo que causa una morbimortalidad importante, y su manejo requiere la acción de un equipo multidisciplinar estable, preferiblemente en unidades específicas. Un grupo de médicos de Birmingham y Wolverhampton (Inglaterra) han publicado este artículo de revisión del diagnóstico y el manejo, antes y después de asegurar el aneurisma, de este tipo de pacientes. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/11XH4kANyjGY02DwSugORB_jRp2eXwQMT/view?usp=sharing

Subarachnoid haemorrhage (SAH) is an emergency with an incidence of 8 cases per 100.000 population in the UK. Its most common cause (80-85% of the total) is the spontaneous rupture of an intracranial aneurysm. SAH is a complex neurovascular syndrome that causes susbstantial mortality and morbidity, whose management requires an established multidisciplinary team, preferably in dedicated neurosciences units. A group of English doctors (from Birmingham and Wolverhampton) have published recently a review article on the diagnosis and the management, before and after securing the aneurysm, of this syndrome. Download link: https://drive.google.com/file/d/11XH4kANyjGY02DwSugORB_jRp2eXwQMT/view?usp=sharing

Guía de manejo integral de la vía aérea difícil en el paciente adulto

La sección de vía aérea de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello han publicado una guía para el manejo integral de la vía aérea difícil en el paciente adulto. Para realizarla se ha realizado una búsqueda bibliográfica, que fue analizada utilizando la metodología GRADE para elaborar unas recomendaciones. Aunque publicada originalmente en dos partes, hemos fundido ambas en un único archivo, disponible para su descarga en el siguiente enlace:  https://drive.google.com/file/d/11p-fGwFsRvL-OiEA
9_K_zCcdeRjcKoDq/view?usp=sharing