Cánula nasal de alto flujo en pacientes críticos. Una revisión narrativa.

La cánula nasal de alto flujo (CNAF) se ha convertido en una de las principales estrategias de soporte ventilatorio no invasivo en la IRA hipoxémica, pero sus posibilidades terapéuticas van mucho más allá. En esta revisión narrativa, elaborada por un grupo de médicos de México y Argentina, se repasan sus efectos fisiológicos y se revisa su utilización en muy diferentes tipos de pacientes y escenarios: en la IRA hipoxémica e hipercápnica, como adyuvante a la intubación orotraqueal y como soporte tras la extubación y en el periodo postquirúrgico, en pacientes inmnunodeprimidos y transplantados. Un repaso de los riesgos potenciales asociados a su uso y un cuadro con los resultados de los estudios más representativos sobre los efectos de la CNAF completan este interesante artículo. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1i3cdumqJAMlk82PSoW2xKu4MndyH4xyP/view?usp=drive_link

Manejo de la vía aérea en neonatos y niños menores de un año

El manejo de la vía aérea en neonatos y bebés (niños menores de un año de edad) presenta un elevado índice, según los estudios publicdos, de eventos críticos. La necesidad de definir las técnicas y estrategias óptimas de manejo en estos grupos de edad llevó a la Sociedad Europea de Anestesia y Cuidados Intensivos (ESAIC) a elaborar una guía, basada en la evidencia y evaluada con la metodología GRADE, que recoge una serie de diez recomendaciones para proporcionar cuidados seguros y efectivos a los pacientes en este rango de edad. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1k08ZgcMpixMHs4dwY_glxk3qT0yu-hfL/view?usp=sharing

Airway management in neonates and infants present, according to trials, a high incidence of critical events. The need to define the optimal techniques and strategies for airway management in these age groups to review evidence, using GRADE methodology, to present a series of recommendations to assist clinicians in providing safe and effective medical care. Download link: https://drive.google.com/file/d/1k08ZgcMpixMHs4dwY_glxk3qT0yu-hfL/view?usp=sharing

Manejo del ictus isquémico agudo en los Servicios de Urgencias Hospitalarios

El ictus isquémico agudo es la segunda causa global de muerte y la tercera de discapacidad. Por ello, su manejo inicial es de vital importancia para disminuir sus efectos dañinos sobre el cerebro. El artículo que traemos hoy a nuestro blog, firmado por una prestigiosa doctora estadounidense, revisa cómo organizar las medidas de optimización cerebral en los pacientes con ictus en los servicios de urgencias hospitalarios en una secuencia de doce pasos. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1FZwFouBIeKFoRedxC6v25BHSKUgSW0ye/view?usp=sharing

Acute ischemic stroke is a devastating condition. It afflicts more than 12 million people every year, being the 2nd leading cause of death and 3rd leading cause of disability worldwide. Its initial management iss extremely important to reduce brain damage. The article we bring today, recently published by a prestigious American doctor, reviews how to organize brain optimization measures in stroke patients in a 12 steps sequence intented to be applied in the ED. Download link: https://drive.google.com/file/d/1FZwFouBIeKFoRedxC6v25BHSKUgSW0ye/view?usp=sharing

Guía 2024 de primeros auxilios AHA-ARC

La guía de primeros auxilios de la American Heart Association y la Cruz Roja de EEUU no había sido revisada en profundidad desde 2010. Su proceso de revisión, en el que ha incorporado la evidencia más reciente y se ha traducido en las clases de recomendación, con los niveles de evidencia asociados a cada una, ya conocidos por quienes seguimos las guías que publica la Asociación, concluyó en diciembre pasado. Solo anulan las anteriores en aquellos aspectos específicamente recogidas en ellas, que son aquellos cuyo manejo ha conocido cambios significativos en los últimos años. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1uT1P43Hd8LDrUrQ7wxHt03iwPOlq5Kbv/view?usp=sharing

First aid treatment recommendations from American Heart Association and American Red Cross hadn’t been submitted to a comprehensive review since 2010. On December 2024 both institutions, incorporating the results of structured evidence reviews on different subjects, have issued its new guidelines. The previous ones remain relevant except for the topics specifically updated due to the existance of relevant new literature in the last years. Download link: https://drive.google.com/file/d/1uT1P43Hd8LDrUrQ7wxHt03iwPOlq5Kbv/view?usp=sharing

Revisión de la IOT. Puesta al día en la evidencia y los dispositivos.

La IOT, aunque es un procedimiento rutinario en el entorno de las unidades de críticos y los servicios de urgencias (intra y extrahospitalarios), puede causar complicaciones importantes. Reconocer anticipadamente el riesgo de que la IOT sea dificultosa y realizarla tras haber preparado adecuadamente al paciente son elementos claves para intentar minimizar el riesgo de estas. La presente revisión narrativa, elaborada por cuatro intensivistas franceses, repasa la evidencia más reciente, propone algoritmos de manejo de la vía aérea y actualiza el protocolo de intubación de Montpellier. Puedes descargarlo, si te interesa, en el siguiente enlace: 
https://drive.google.com/file/d/1VFlclr4WqODNChrmY_kXy8ZOAfoC0yS3/view?usp=sharing 

Tracheal intubation, although a routine procedure in critical care units and emergency rooms, can be challenging and cause serious complications. Identifying patients at risk of difficult intubation, and preparing adequately the patient are key elements to minimize this risk. This narrative review, written by four critical care doctors from Montpellier (France), reviews the evidence to propose an airway management algorithm and to update the Montpellier intubation protocol. You can download, if interested, here: https://drive.google.com/file/d/1VFlclr4WqODNChrmY_kXy8ZOAfoC0yS3/view?usp=sharing

MINUTES: Una propuesta para el manejo de los primeros 30 min. de un paciente en shock circulatorio agudo

El shock circulatorio es una emergencia médica que requiere un manejo rápido y eficiente, y cuyo tratamiento varía en función de la etiología y fisiopatología del proceso que lo ha desencadenado. Pese a ello, sería útil tener un procedimiento universal, fácil de recordar y con objetivos claros, para aplicar a todos los pacientes que lo sufren, con independencia de su origen. Un grupo de médicos de diferentes países (Egipto, Italia, Austria, Reino Unido, Francia e India) han publicado un artículo en el que proponen un algoritmo único de tratamiento para los primeros 30 minutos. Lo resumen en el acrónimo MINUTES, que engloba una serie de medidas, con sus
correspondientes intervalos de aplicación, para el manejo inicial de cualquier paciente en shock. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1I-J8ead-JKzV6i1yU2hA25LM0Jk30Toq/view?usp=sharing

Acute circulatory shock is a life-threatening emergency that requires an efficient and timely management, and a differentiated treatment according to shock etiology and pathophysiology. Nevertheless, a simple, easily memorable bundle of interventions could facilitate standardized treatment. A group of doctors from different countries (Egypt, Italy, Austria, United Kingdom, France and India) has developed and published their proposal for a universal management of shocked patients. They call it the MINUTES bundle, it’s suitable for every patient in shock, and includes seven sequential steps with a specific timeline to be implemented: 30 minutes
. Download link: https://drive.google.com/file/d/1I-J8ead-JKzV6i1yU2hA25LM0Jk30Toq/view?usp=sharing 

Evidencia reciente sobre el uso de la vía intraósea durante la asistencia a la parada cardiaca

Aunque la actualización 2024 de las recomendaciones ILCOR, recientemente publicada, no ha modificado el papel de la vía intraósea como alternativa aceptable a la vía intravenosa para la administración de fármacos durante la realización del Soporte Vital Avanzado, este año se han publicado algunos estudios relevantes sobre este tema. Presentamos, en este post, acaso los más importantes. El primero es un estudio retrospectivo estadounidense, con un universo de 155.884 pacientes, que evalúa su uso, en términos de supervivencia al alta, en la extremidad inferior y superior, y concluye que su uso humeral se asocia con mayor supervivencia al alta. Puedes descargarlo aquí: https://drive.google.com/file/d/1JRDq3IjlWhmpDAlg6Y4mVZyelWhxqiRT/view?usp=sharing 

El segundo, taiwanés, es un ensayo aleatorizado controlado sobre 1.771 pacientes que compara los resultados de un grupo al que se le coloca una vía intravenosa en los miembros superiores y otro que recibe una punción intraósea en el húmero. El estudio no encuentra diferencias de supervivencia al alta, e invita a considerar la vía intraósea como un acceso vascular de primera elección en este tipo de pacientes. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1NMrCuzfSevLwnJq7mQmdb4K2CJ9OJj-I/view?usp=sharing 

El tercero, danés, es otro ensayo aleatorizado controlado publicado hace solo 20 días. Este, con un universo de 1.479, y dos grupos: uno que recibió un acceso intravenoso y otro que recibió un acceso intraóseo. En este último grupo se randomizó, con una ratio 1:1, el acceso intraóseo tibial y humeral. Su conclusión es similar a la del estudio taiwanés: no se observa diferencia significativa, en términos de recuperación de la circulación espontánea, entre los dos tipos de acceso vascular. Enlace de descarga: https:/drive.google.com/file/d/1LjC70hFcggIjVax4Ivh-OeRPwt-Kw2zl/view?usp=sharing 

Sigue habiendo dudas sobre el tiempo necesario para conseguir un acceso intraóseo en la extremidad superior y su repercusión sobre la calidad de la RCP, pero el debate sobre el lugar del acceso intraóseo en la asistencia a los pacientes en parada cardiacasigue de plena actualidad.

 Although 2024 ILCOR update on CPR and EEC, recently issued, hasn’t modified the role of intraosseus (IO) access as an acceptable alternative to intravenous (IV) access during Advanced Life Support procedures, this year a few relevant articles on this topic have been published. We bring here perhaps the most important of them. The first one, an American retrospective study (with a universe of 155.884 patients) on its use in upper and lower extremity during CPR, concludes that its use in upper extremity was associated with both improved survival to discharge and survival to discharge to home. Download link: https://drive.google.com/file/d/1JRDq3IjlWhmpDAlg6Y4mVZyelWhxqiRT/view?usp=sharing

The second one, a cluster randomized controlled trial from Taiwan with 1.771 patients, compared the results between an intravenous group of patients, who received IV puncture in the upper extremities, and an intraosseus group, who received a punction in the humeral bone. The study found no difference regarding to hospital discharge between the groups, and invites to consider intraosseus access a first line choice of vascular access rather than a secondary to IV access one. Download link: https://drive.google.com/file/d/1NMrCuzfSevLwnJq7mQmdb4K2CJ9OJj-I/view?usp=sharing

The third one is another randomized controlled trial, Danish and with 1.479 patients, published 20 days ago. It compared the results between an IV group and an IO group; there were a relation 1:1 between humeral and tibial insertion in the latter. Its conclusion is similar to the Taiwanese trial: no significant difference in sustained ROSC between IV an IO access was found. Download link: https://drive.google.com/file/d/1LjC70hFcggIjVax4Ivh-OeRPwt-Kw2zl/view?usp=sharing 

There are still concerns about the time necessary to get an intraosseus access and its repercussion on the quality of the CPR, but these studios continue paving the way to consider IO access, at least in upper extremity, as a first line vascular access in these patients.

Tratamiento con inotrópicos en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada

Las guías previas a la publicación de este documento de consenso recomendaban el uso de fármacos inotrópicos en situaciones de insuficiencia cardiaca aguda descompensada con evidencia de hipoperfusión orgánica. Sin embargo, puede ser razonable utilizarlos también en otros pacientes con insuficiencia cardiaca crónica que no presentan una descompensación aguda severa: especialmente, en pacientes con congestión cardiaca persistente, con hipoperfusión sistémica, con cuadros muy avanzados que precisan medidas paliativas, y también en situaciones concretas relacionadas con la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular o el trasplante cardiaco. De su uso en estos pacientes, y también de cómo mantenerlos y retirarlos en situaciones paliativas o terminales, trata este documento de consenso, elaborado por encargo de la Sociedad Europea de Cardiología por 23 cardiólogos de diversos países europeos, Turquía, Israel, EEUU y Australia. Enlace de descarga:
https://drive.google.com/file/d/19SibP9fVGMujqzh_pYyi414d2Bjv3cwy/view?usp=sharing

The guidelines in force before the publication of this consensus statement supported the use of inotropes in the setting of acute decompensated heart failure with evidence of organ malperfusion. However, inotropic support may be reasonable in other patients with advanced heart failure without acute severe decompensation. Particularly, patients with persistent congestion, systemic hypoperfusion, advanced heart failure with need for palliation, and in specific situations relevant to implantation of left ventricular assist devices or heart transplantation. Guidance for its use in these patients, and on its maintenance and weaning in situations of palliative and end-of-life care, is what this consensus, developed by 23 cardiologists from different countries on behalf of the European Society of Cardiology, is about. Download link: https://drive.google.com/file/d/19SibP9fVGMujqzh_pYyi414d2Bjv3cwy/view?usp=sharing

Manejo de la sedoanalgesia en pacientes sometidos a ventilación no invasiva

El manejo de la sedoanalgesia en los pacientes adultos sometidos a ventilación no invasiva ha de ser cuidadoso, pues un uso inadecuado de la misma puede llegar a inducir el propio fracaso del tratamiento. El documento de consenso de expertos elaborado, siguiendo el método Delphi, por la Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), revisa todos los aspectos relacionados con la cuestión. El punto que quizá pueda resultar más interesante en un principio, qué fármacos utilizar y cuáles evitar, se revisa en la pregunta 2. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1M71dwmzCc_c4T-CNyt8aD8o_RLa9qmJK/view?usp=sharing

The use of an analgosedation strategy in adult patients treated with noninvasive respiratory support should be considered only after careful assessment, in order to avoid a NRS failure secondary to it. The expert Delphi consensus document issued by the Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation and Intensive Care (SIAARTI) reviews different aspects related to the use of analgosedation in these patients. Maybe the most interesting issue, that related to the drugs that should be used and the ones that should be avoided, is reviewed in the question 2. Download link: https://drive.google.com/file/d/1M71dwmzCc_c4T-CNyt8aD8o_RLa9qmJK/view?usp=sharing

Trastornos hipertensivos en el embarazo

La hipertensión es el trastorno médico más común durante el embarazo; afecta al 5-10% de los embarazos, y su prevalencia es creciente. Es, además, la primera causa de mortalidad materna en los países industrializados. Dos cardiólogos del departamento de Medicina de la Universidad de Columbia (EEUU) publicaron en 2021 una completa revisión narrativa que repasa todos los aspectos relacionados con el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de los trastornos hipertensivos en el embarazo, incluido el llamado cuarto trimestre (las 12 primeras semanas tras el parto), un periodo en el que se producen más de la mitad de las muertes maternas relacionadas con el embarazo. Puedes descargarlo aquí: https://drive.google.com/file/d/1dtI00MzwbP58T8Thmt0eEHRfZDcPbv9m/view?usp=sharing 

Hypertension is the most common medical disorder occurring during pregnancy, complicating 5% to 10% of all pregnancies. It is also the leading cause of maternal mortality in industrialized countries, and its prevalence is increasing. Two cardiologists from the Medicine Department of the Columbia University (2021) published in 2021 a narrative review that comprises questions related to the diagnosis, the classification and the treatment of the hypertensive disorders of pregnancy.  It includes only the so-called fourth trimester, the 12 weeks after delivery. A period in which occur more than one-half of pregnancy-related maternal deaths. Download link: https://drive.google.com/file/d/1dtI00MzwbP58T8Thmt0eEHRfZDcPbv9m/view?usp=sharing

Evaluación de las intervenciones de SVB para aliviar una OVACE

Las guías ILCOR recomiendan, ante la falta de evidencia concluyente para decidirse por una, varias posibles maniobras para remediar una OVACE (obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño): golpes interescapulares, compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) y, en pacientes inconscientes y grupos concretos de pacientes conscientes (obesos, embarazadas), compresiones torácicas.

La evidencia de calidad sobre cuál de las maniobras es más efectiva es prácticamente inexistente. El estudio que traemos hoy, elaborado por un grupo de médicos de la provincia canadiense de Alberta y con un tamaño muestral de 709 pacientes con OVACE, concluye que los golpes interescapulares parecen ser más efectivos que las compresiones abdominales y que producen menos lesiones secundarias. También demuestra que cuando las maniobras son realizadas precozmente, por testigos, la tasa de mortalidad es menor que cuando el primer interviniente es un sanitario movilizado por el servicio de emergencias médicas. El estudio presenta algunas limitaciones importantes, pero aun así sus conclusiones son muy interesantes. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1QzepTCdldB9kMkh91NanpvI6Su1xP_2U/view?usp=sharing

 

ILCOR guidelines recommend, due to the lack of conclusive evidence to make one of them mandatory, a few different manoeuvres to relieve the FBAO (foreign body airway obstruction): back blows, abdominal thrusts and, in unconscious patients and some specific groups of conscious patients (e.g., with obesity or pregnancy), chest compressions/thrusts.

Quality evidence on the compared effectiveness of those manouevres is almost non-existant. The study we bring to the blog today, from a group of doctors from Alberta (Canada) and with a universe of 709 patients with FBAO requiring intervencion, concludes that back blows seem to be more effective than abdominal thrusts, and that there are much less intervention-associated injuries. It also states that initial bystander intervention reduces the mortality rate when compared to initial paramedic intervention. There are some relevant limitations in the study, identified by its authors, but nevertheless its conclusions are pretty interesting. Download link: https://drive.google.com/file/d/1QzepTCdldB9kMkh91NanpvI6Su1xP_2U/view?usp=sharing

Ventilación mecánica durante la RCP: six-dial strategy.

Cuando se realiza manejo avanzado de la vía aérea durante una RCP debe aplicarse, según las recomendaciones de las sociedades internacionales, presión ventilatoria positiva de forma continua y sin interrumpir las compresiones torácicas. Una forma de hacerlo, especialmente en entornos con poco personal entrenado para realizarlo correctamente mediante el uso de una bolsa-mascarilla, es conectar al paciente a un ventilador mecánico. No existen recomendaciones específicas sobre cómo hacerlo, sin embargo, y los autores de esta carta al director publicada en el Indian Journal of Critical Care Medicine, un grupo de urgenciólogos de India, proponen, tomando como base la evidencia publicada, utilizar una ventilación controlada por volumen con unos ajustes concretos de los diferentes parámetros que podemos variar en este modo ventilatorio.  Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1JDA0esI-MNbfuP-vmP6KZanYjXa3m0V0/view?usp=sharing 

 

Whenever an advanced airway is in place during cardiopulmonary resuscitation, positive pressure ventilation should be provided without pausing for chest compression. It can be accomplished through bag-valve resuscitator (BV) or mechanical ventilator (MV), which was found to be equally efficacious. In a busy emergency department, with less trained personnel use of MV is advantageous over BV in terms of reducing human errors and relieving the airway manager to focus on other resuscitation tasks. Currently, there are no guidelines specific to MV settings in cardiac arrest. The authors of this letter to the editor published in the Indian Journal of Critical Care Medicine, a bunch of emergency medicine doctors from India, present a concept of “six-dial ventilator strategy during CPR” that encompasses the evidence-based settings appropriate during chest compression. Download link: https://drive.google.com/file/d/1JDA0esI-MNbfuP-vmP6KZanYjXa3m0V0/view?usp=sharing 

 

Torniquete de la unión. Una revisión.

El reciente documento de posición común de las sociedades médicas estadounidenses relacionadas con la asistencia al trauma (ACS, ACEP y NAEMSP) sobre el control y el manejo de las hemorragias en el entorno prehospitalario incluye una referencia a los torniquetes de unión (junctional tourniquet), considerándolos una alternativa válida para detener la hemorragia en algunas zonas en las que no es posible colocar un torniquete convencional, la axila y la ingle, aunque reconociendo que no hay aún evidencia suficiente para justificar su uso rutinario en el ámbito civil.

En este post hemos reunido información sobre estos dispositivos, de uso y conocimiento limitado en nuestro medio. El primer documento que incluimos es una revisión StatPearls, actualizada en noviembre de 2023, sobre el manejo extrahospitalario de la hemorragia en la unión de las extremidades con el torso https://bit.ly/3Lz9WxG . En él se mencionan cuatro tipos de dispositivos diferentes, los aprobados por la FDA estadounidense, que, tras ser evaluados en adultos sanos en una revisión sistemática publicada en 2019, https://bit.ly/3Yf8CHP , demostraron ser eficaces a la hora de alcanzar la oclusión vascular. Su uso en el entorno militar, como parte del Tactical Combat Casualty Care, podría articularse a través del algoritmo propuesto en este artículo de 2020. https://bit.ly/4cX0mkf

Pasando a los dispositivos en sí, incluimos aquí un folleto de entrenamiento sobre el manejo del SJT, el SAM Junctional Tourniquet, que se basa en la superposición, sobre un cinturón pélvico SAM modificado, de un dispositivo de compresión que se infla con una pera. https://bit.ly/4cMwEhM . El pdf incluye, además de la descripción del dispositivo y la forma de utilizarlo para coartar los diferentes tipos de hemorragia, un enlace a este vídeo:

El AAJT-S (Abdominal Aortic Junctional Tourniquet-Stabilized) es un cinturón que se fija en el abdomen, la axila o la ingle, en el que se logra la compresión aórtica o de las arterias iliaca o axilar mediante el inflado de una vejiga neumática. https://bit.ly/3LAqllv . Como una imagen vale más que mil palabras, aquí la tienes: 

El Combat Ready Clamp (CRoC) es un dispositivo diferente. En lugar de utilizar un dispositivo inflable usa un dispositivo para “atornillar” un disco de compresión sobre el punto exacto a comprimir, creando según el fabricante una presión bidireccional en el lugar que detiene el flujo colateral. Adjuntamos instrucciones de uso en texto https://bit.ly/3SlA1Ed  y vídeo: 

El JETT (Junctional Emergency Treatment Tool), por último, es un cinturón que incluye dos dispositivos de presión mecánica que permiten la oclusión simultánea de ambos miembros inferiores. Puedes verlo con más detalle en este folleto, https://bit.ly/3A3P5jp , y descubrir cómo se coloca en este vídeo: