Manejo de la hemorragia subaracnoidea en los servicios de Urgencias

La hemorragia subaracnoidea es una entidad clínica relativamente frecuente (30.000 casos anuales en Estados Unidos) y con una mortalidad no desdeñable. Su presentación urgente, en el contexto de una cefalea, obliga a una cuidadosa aproximación a este signo para evaluar, estratificar el riesgo y manejar las hemorragias subaracnoideas en los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH). Este artículo de revisión, publicado por tres intensivistas del hospital AdventHealth de Orlando (Florida) repasa los síntomas que la sugieren, las pruebas diagnósticas a realizar y su clasificación, y aporta unas pautas para su manejo tanto médico como quirúrgico. Si te interesa puedes descargarlo aquí: https://drive.google.com/file/d/1qVGFk0i2OEllc4Ge0o8R1H9rNMMkGA9d/view?usp=sharing

Subarachnoid hemorrhage is a clinical entity quite frequent (30,000 cases annually in North America) that encompasses a 4.4% mortality rate. Its typical presentation, in the context of a headache, is imperative an accurate diagnosis of this symptom. This article, published for three intensive care doctors from AdventHealth Hospital in Orlando (Florida, USA), present a straightforward approach to evaluating, risk stratifying and managing, medically and surgically, subarachnoid hemorrhages in the ED. Download link: https://drive.google.com/file/d/1qVGFk0i2OEllc4Ge0o8R1H9rNMMkGA9d/view?usp=sharing

Usos del ácido tranexámico en las urgencias extrahospitalarias y la hemorragia postparto

El ácido tranexámico es un fármaco antifibrinolítico de eficacia probada utilizado para la hemorragia de origen traumático, administrado idealmente dentro de las tres horas siguientes al traumatismo por vía endovenosa (1 g diluido en 100 cc de suero salino a pasar en 10 min es la pauta más habitual). También ha demostrado su utilidad en pacientes seleccionados con hemorragia secundaria a traumatismo craneoencefálico sin otros sangrados extracraneales y en determinados pacientes con angioedema, y por vía tópica o nebulizada en pacientes con hemoptisis o epistaxis. Todos estos usos se revisan en el artículo de 2021 que puedes descargar en este enlace: https://drive.google.com/file/d/1reaVC0x87TozVFE08c5FvB7KCqiDkSip/view?usp=sharing

Ese artículo repasaba también su papel en el manejo de la hemorragia postparto, concluyendo que, a la luz de la evidencia disponible en aquel momento, era el de elección, por recomendación de la OMS-WHO, para su administración en las tres primeras horas tras el parto. Una exhaustiva revisión publicada en ese mismo año en la Revista Chilena de Anestesia confirma la misma recomendación, y propone considerar su uso en pacientes con alto riesgo de hemorragia que vayan a ser sometidas a una cesárea. Puedes descargarlo en este enlace: https://drive.google.com/file/d/1HbsiWSpJTHlyTv8Ide4uxYacjcSVvxI6/view?usp=sharing

Fármacos y fluidos administrados por vía intraósea en pacientes críticos

 

La relevancia de la vía intraósea, que es el acceso vascular alternativo de elección en los pacientes en situación de parada cardiaca en los que no es posible canalizar una vía venosa, ha ido en aumento en los últimos años. Los autores de este artículo, profesionales del Hospital La Paz de Madrid y el Servicio de Emergencias Sanitarias de Alicante (España), han realizado una revisión sistemática para conocer los fármacos, fluidos y productos sanguíneos que se pueden suministrar a un paciente crítico por esta vía, así como las tasas posibles de flujo que se consiguen. Puedes descargarte el artículo en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/15jMhGu77sKWtPTn0KX-TBflR18-QUGPr/view?usp=sharing

El manejo con control de la temperatura en pacientes con parada cardiaca

El manejo con control de la temperatura (TTM por sus siglas en inglés) es una técnica que ha sido utilizada en el periodo post-parada cardiaca desde que, hace casi 20 años, diversos estudios mostraron su beneficio para la mejoría del pronóstico de supervivencia y estado neurológico de los pacientes que habían sufrido una parada cardiaca, tanto intra como extrahospitalaria. Sin embargo, los resultados del mayor estudio internacional realizado en esta materia, el TTM2, mostraron, para sorpresa de muchos clínicos, que no había diferencias de mortalidad entre los pacientes sometidos a hipotermia y los sometidos a normotermia. Esto, según los autores de este interesante artículo, recientemente publicado, que revisa cómo se realiza actualmente el TTM y que recuerda que estos resultados no contraindican su uso, obliga a desarrollar nuevas líneas de investigación para intentar descubrir por qué los beneficios de la hipotermia que se observan repetidamente en los estudios con modelos animales no se trasladan a los humanos. Enlace de descarga: 
https://drive.google.com/file/d/158mXv4R3WZzO4YJdEbHGDyYm6VYz3aPz/view?usp=sharing

 

Targeted temperature management (TTM) is a technique which has been in use as a part of the post-cardiac arrest care for almost 20 years, since the first major reports on its benefits in improving out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest survival as well as improving neurological outcome. However, the findings from one of the biggest trials to date in this topic, the TTM2 trial, surprisingly showed no difference in mortality between patients after out-of-hospital cardiac arrest who underwent normo- or hypo-thermia. This results, far from contraindicate its use, forces us to re-evaluate with new perspectives this technique in order to discover why the demonstrated beneficial effects in animal models aren’t replicated in humans. Download link: https://drive.google.com/file/d/158mXv4R3WZzO4YJdEbHGDyYm6VYz3aPz/view?usp=sharing

Anatomía del sistema arterial coronario

El conocimiento de la anatomía del árbol coronario arterial permite inferir con cierta precisión, a partir de los hallazgos electrocardiográficos, cuál será la zona del corazón afectada por un síndrome coronario agudo. El archivo que figura asociado al enlace de descarga repasa de forma sistemática las principales ramas del árbol, los territorios que irrigan y el tipo de infarto que se asocia con la oclusión de cada una de ellas. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1YSDRFO4cxLQlUlT6bxw23sOQy-XeZ-IA/view?usp=sharing

If you're familiar with the anatomy of the coronary arterial system you can deduce quite precisely, when interpreting a 12-lead ECG, which will be the heart area affected by an acute coronary syndrome. The document attached to the download link reviews systematically the main branches of the coronary system, the territories that supply and the associated miocardyal infarction caused by its acute obstruction. Download link: https://drive.google.com/file/d/1YSDRFO4cxLQlUlT6bxw23sOQy-XeZ-IA/view?usp=sharing

Manejo extrahospitalario avanzado de pacientes con hemorragia no compresible tras un traumatismo penetrante

Los pilares básicos del tratamiento de los pacientes con heridas con hemorragia no compresible tras un traumatismo penetrante son el control precoz de la hemorragia y el traslado urgente a un centro útil. Las guías 2021 del European Resuscitation Council incluyen, en la atención a la parada cardiaca traumática, otras técnicas: la transfusión de productos sanguíneos in situ, la toracotomía resucitativa y la oclusión resucitativa de la aorta con un balón endovascular. No obstante, no hay guías claras sobre cómo desarrollar su uso en en entorno prehospitalario. Este artículo revisa la evidencia que apoya su uso y la experiencia de diversos SEM con helicópteros europeos para evaluar su utilidad, y aporta algunas ideas sobre cómo extender el uso de estas medidas. Puedes descargarte el artículo aquí: https://drive.google.com/file/d/1v-L4JxCWUkox6WV2_p0dUnQlRLgZkASq/view?usp=sharing

Early haemorrhage control and minimizing the time to definitive care have long been the cornerstones of therapy for patients exsanguinating from non-compressible haemorrhage (NCH) after penetrating injuries, as only basic treatment could be provided on scene. However, more recently, advanced on-scene treatments such as the transfusion of blood products, resuscitative thoracotomy (RT) and resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) have become available in a small number of pre-hospital critical care teams. Although these techniques are included in the current traumatic cardiac arrest algorithm of the European Resuscitation Council (ERC), published in 2021, clear guidance on its practical application in the pre-hospital setting is scarce. The paper web ring today provides a scoping review on how these advanced techniques can be incorporated into practice for the resuscitation of patients exsanguinating from NCH after penetrating injuries, based on available literature and the collective experience of several helicopter emergency medical services (HEMS) across Europe who have introduced these advanced resuscitation interventions into routine practice. Download link: https://drive.google.com/file/d/1v-L4JxCWUkox6WV2_p0dUnQlRLgZkASq/view?usp=sharing

Eficacia de las maniobras de compresión abdominal para aumentar la presión intratorácica

La maniobra de Heimlich es una de las acciones recomendadas para aliviar la obstrucción completa de la vía aérea por cuerpo extraño. Sin embargo, su uso se apoya en una evidencia limitada. Los autores de este artículo, investigadores del Imperial College de Londres, evaluaron en voluntarios sanos el aumento de presión en la cavidad torácica provocado por cinco maniobras de compresión abdominal, que son descritas con detalle en el mismo. De su investigación se deduce que el ángulo en el que se administran las compresiones abdominales no influye en su eficacia, que son iguales de eficaces los que nos autoadministremos que los que apliquemos sobre otra persona y que la maniobra de la silla es la que mayores presiones consigue. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1_1l0CeUOcgEPDV0cM6AtJa2zkfTV7gX4/view?usp=sharing

The Heimlich manouevre is a well-known intervention for the management of choking due to foreign body airway occlusion, but the evidence base for guidance on this topic is limited. The authors of this article, researchers from the Imperial College of London, measured pressures during abdominal thrusts in healthy volunteers. Their interesting findings are quickly summarized in the abstract, but the article is not that long that you can read it all… Download link:  https://drive.google.com/file/d/1_1l0CeUOcgEPDV0cM6AtJa2zkfTV7gX4/view?usp=sharing

 

 

Prevención de complicaciones en los accesos intravasculares

La consecución de un acceso intravascular es imprescindible, cuando nos encontramos ante un paciente inestable o crítico, para administrar tratamientos y, eventualmente, monitorizarle. Las complicaciones de su uso, sin embargo, son frecuentes, y se derivan tanto de problemas mecánicos durante su inserción como de la aparición posterior de infecciones y trombosis. Para evitar esta iatrogenia hay que evitar accesos innecesarios, y una vez valorada su necesidad escogeremos, siempre que sea posible, aquél con una menor tasa de complicaciones o el menos invasivo. Este artículo revisa los principios que deben guiar la elección del tipo de acceso intravascular, y también las medidas a tomar para prevenir la aparición de infecciones asociadas al catéter. Enlace de descarga: 

https://drive.google.com/file/d/1GifKM6yzh0_G-j8MSRw7k6SDdrvP6xdg/view?usp=sharing

Intravascular access is mandatory, in many scenarios, for prompting resuscitation, and eventually monitoring, our critical patients. Mechanical complications at insertion, and infections and thrombosis during catheter use are quite frequent, with a reported incidence of more than 60 episodes for 1000 catheter-days. Therefore, necessity is what should guide our catheter use, always preferring the device with the lowest complication rate or the less invasive one. This article reviews the principles that should guide the election of the intravascular access, and also the key prevention measures of catheter infections. Download link: https://drive.google.com/file/d/1GifKM6yzh0_G-j8MSRw7k6SDdrvP6xdg/view?usp=sharing

Algoritmo de Brugada: TV vs TSV con conducción aberrante

Este artículo, publicado en la revista Circulation en 1991, proponía, tras haberlo testado prospectivamente en 554 pacientes, un método en cuatro pasos consecutivos para discriminar, dentro de las taquicardias de complejo ancho, cuáles eran taquicardias ventriculares (TV) verdaderas y cuáles eran taquicardias de origen supraventricular (TSV) con conducción aberrante. Aunque los impresionantes niveles de sensibilidad (98,5%) y especificidad (96,7%) obtenidos en ese estudio han sido muy matizados por estudios posteriores, el algoritmo de Brugada sigue siendo una de las principales herramientas electrocardiográficas para discriminar entre TV y TSV con aberrancia. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/18IofGHbcBVx4G54zq85FUIF4IOdKvPn6/view?usp=sharing

This article, published in Circulation in 1991, proposed, after having tested it prospectively in 554 patients, a stepwise approach to do a differential diagnosis between ventricular tachycardia (VT) and supraventricular tachycardia (SVT) with aberrancy. Although the impressive levels of sensitivity (98.5%) and especificity (96.7%) reported by Brugada et al have been very shaded by other studies, Brugada criteria remain one of the main ECG criteria tools to discern between VT and SVT. Download link: https://drive.google.com/file/d/18IofGHbcBVx4G54zq85FUIF4IOdKvPn6/view?usp=sharing

Revisión de las principales asincronías paciente-ventilador

Suele decirse, cuando hay una asincronía, que el paciente "lucha" con el respirador. Lo cierto es que hay muchos tipos de ellas, y algunas son muy insidiosas. Es importante reconocerlas, pues si se prolongan en el tiempo pueden, además de disconfort y de una sobresedación al intentar controlarlas, aumentar la incidencia de daño pulmonar y prolongar el tiempo de conexión del paciente a la ventilación mecánica. Este artículo revisa, de forma gráfica y descriptiva las principales asincronías que aparecen en la ventilación en el modo VCV (ventilación controlada por volumen), incidiendo tanto en las causas como en las medidas a tomar para solucionarlas. Si te interesa puedes descargarlo aquí: https://drive.google.com/file/d/1l--Kwv_N-V27Uofu72-xrQ9AquoMBFGg/view?usp=sharing.

Patient-Ventilator Dyssynchrony (PVD) is often described as a patient “fighting” the ventilator. In fact, there are many forms of dyssynchrony some of which can very subtle. If unrecognized early, dyssynchrony can evoke patient discomfort, increase incidence of lung injury, lead to oversedation, and lengthen duration of mechanical ventilation.The figures presented in this article depict dyssynchrony in Volume Control Ventilation (VCV) with a decelerating ramp of flow, taking into account their causes and the corrective measures to take. You can download it here: https://drive.google.com/file/d/1l--Kwv_N-V27Uofu72-xrQ9AquoMBFGg/view?usp=sharing.

El retraso en la administración de adrenalina en pacientes con PC en AESP se asocia con peor pronóstico neurológico

El número de pacientes con buen estado neurológico tras superar una parada cardiaca con ritmo inicial desfibrilable ha ido aumentando en los últimos años como resultado de la progresiva expansión del uso de desfibriladores de acceso público. Sin embargo, no sucede lo mismo en los pacientes con ritmo inicial no desfibrilable, y además se observan diferencias entre los dos ritmos con estas características: mientras que va aumentando la supervivencia de pacientes con actividad eléctrica sin pulso (AESP) como ritmo inicial, la de los que debutan con asistolia permanece estancada. Esto lleva a algunos autores a proponer un tratamiento diferenciado para ambos ritmos. En este contexto, los autores de este artículo japonés han buscado establecer, en una revisión retrospectiva de 4.168 pacientes con parada cardiaca presenciada con AESP como ritmo inicial, si la demora en la administración de adrenalina puede influir en el pronóstico neurológico de estos pacientes. La conclusión del artículo es que sí: cada minuto de retraso en la administración de adrenalina se asocia con una disminución del 6% de las posibilidades de sobrevivir con buen estado neurológico (CPC 1-2 a los 30 días), y las posibilidades disminuyen rápidamente cuando la demora supera los 10 minutos. Puedes descargarte este interesante artículo en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/1yjVTscajLv66DV5K3QD7XemDk2S1Z5tU/view?usp=sharing

 

The number of survivors with good neurological status in patients who suffered a cardiac arrest with an initial shockable rhythm has been increasing in the last years as a result of the rise of the use of public access defibrillators. However, there isn’t a similar trend in patients with an initial non-shockable rhythm. There are also differences between them: survival in patients with pulseless electrical activity (PEA) as initial rhythm is increasing, while not in patients with asystole recorded as initial rhythm. Some authors propose to treat differently both rhytms, and is in that context in which the authors of this study aimed to determine, in a retrospective review of 4.168 patients with witnessed OHCA with PEA as initial rhythm who received epinephrine, whether the time to the administration of that drug could affect the neurological outcomes in patients with these characteristics. And they conclude that it certainly affects: each minute of delay in the administration of epinephrine is associated with a 6% reduction in the likelihood of achieving favorable neurological outcome (CPC 1-2 at 30 days), and the odds of it rapidly decreased after 10 min. You can download this interesting article in the following link: https://drive.google.com/file/d/1yjVTscajLv66DV5K3QD7XemDk2S1Z5tU/view?usp=sharing

El origen del test de Apgar

En 1953 la anestesista obstétrica Virginia Apgar publicó un artículo en el que daba a conocer los resultados de un estudio para establecer unos criterios para establecer, de forma sencilla y clara, la necesidad de reanimación de un recién nacido en un intento de disminuir la mortalidad infantil en las primeras 24 horas de vida. Para elaborar la escala, que hoy lleva su nombre y es de uso universal, buscó cinco parámetros que pudiesen ser evaluados de forma sencilla con la menor carga de subjetividad posible. Lo consiguió, como reconoce en el artículo, en cuatro de ellos, porque la evaluación de la cianosis fue "con mucho el menos satisfactorio de los signos", cuya evaluación "fue el motivo de las mayores discusiones entre los observadores" por una serie de factores que enumera en el artículo, todavía interesante de leer hoy en día en su primera parte (la que describe los parámetros). Fue republicado en 2015 por la Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology, y lo tienes disponible en este enlace por si te apetece echarle un vistazo: https://drive.google.com/file/d/1ttAxboUODiV1ZhsU_2HRGSdCST2bXfWa/view?usp=sharing.

In 1953 the obstetric anesthesiologist Virginia Apgar issued an article to show the world the results of a study aimed to establish some criteria to determine, in a clear a simple way, the need of resuscitation in a newborn child. She looked for five items relevant for that purpose that could be determined with low variability among the observers to create a score. She got it with four of them, because the color (the presence or absence of cyanosis) was, in her own words, "by far the most unsatisfactory sing and caused the most discussion among the observers". Despite this, the score that bears her name in honor is nowadays an universal tool to determine the need of resuscitation in the newborn. If you'd like to take a look at its foundations we can do it following this link thanks to the Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology, that republished the article in a digital format: https://drive.google.com/file/d/1ttAxboUODiV1ZhsU_2HRGSdCST2bXfWa/view?usp=sharing.

Urgencias en paciente portador de DAI

Un cardiólogo del Hospital Vírgen de las Nieves de Granada (España) publicó hace ya unos años, en la Revista Española de Cardiología, un interesante artículo de revisión de las urgencias que presentan, en relación con el dispositivo, los pacientes portadores de un desfibrilador automático implantable. En él aborda, primero, cuestiones generales sobre el manejo de estos pacientes: cómo ha de hacerse una evaluación general de los mismos, cómo influye su presencia en el manejo de la parada cardiaca o en la realización de técnicas diagnósticas... A continuación repasa las urgencias, tanto arrítmicas (descargas múltiples, síncope) como no arrítmicas (infección, trombosis, insuficiencia cardiaca congestiva), abordando tanto su forma de presentación como su manejo urgente. 

Si te interesa puedes descargarlo en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/18VH7lx8ZRGZ4YSUvBbwnV27PCDSGypsY/view?usp=sharing