Prevención de complicaciones en los accesos intravasculares

La consecución de un acceso intravascular es imprescindible, cuando nos encontramos ante un paciente inestable o crítico, para administrar tratamientos y, eventualmente, monitorizarle. Las complicaciones de su uso, sin embargo, son frecuentes, y se derivan tanto de problemas mecánicos durante su inserción como de la aparición posterior de infecciones y trombosis. Para evitar esta iatrogenia hay que evitar accesos innecesarios, y una vez valorada su necesidad escogeremos, siempre que sea posible, aquél con una menor tasa de complicaciones o el menos invasivo. Este artículo revisa los principios que deben guiar la elección del tipo de acceso intravascular, y también las medidas a tomar para prevenir la aparición de infecciones asociadas al catéter. Enlace de descarga: 

https://drive.google.com/file/d/1GifKM6yzh0_G-j8MSRw7k6SDdrvP6xdg/view?usp=sharing

Intravascular access is mandatory, in many scenarios, for prompting resuscitation, and eventually monitoring, our critical patients. Mechanical complications at insertion, and infections and thrombosis during catheter use are quite frequent, with a reported incidence of more than 60 episodes for 1000 catheter-days. Therefore, necessity is what should guide our catheter use, always preferring the device with the lowest complication rate or the less invasive one. This article reviews the principles that should guide the election of the intravascular access, and also the key prevention measures of catheter infections. Download link: https://drive.google.com/file/d/1GifKM6yzh0_G-j8MSRw7k6SDdrvP6xdg/view?usp=sharing

Algoritmo de Brugada: TV vs TSV con conducción aberrante

Este artículo, publicado en la revista Circulation en 1991, proponía, tras haberlo testado prospectivamente en 554 pacientes, un método en cuatro pasos consecutivos para discriminar, dentro de las taquicardias de complejo ancho, cuáles eran taquicardias ventriculares (TV) verdaderas y cuáles eran taquicardias de origen supraventricular (TSV) con conducción aberrante. Aunque los impresionantes niveles de sensibilidad (98,5%) y especificidad (96,7%) obtenidos en ese estudio han sido muy matizados por estudios posteriores, el algoritmo de Brugada sigue siendo una de las principales herramientas electrocardiográficas para discriminar entre TV y TSV con aberrancia. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/18IofGHbcBVx4G54zq85FUIF4IOdKvPn6/view?usp=sharing

This article, published in Circulation in 1991, proposed, after having tested it prospectively in 554 patients, a stepwise approach to do a differential diagnosis between ventricular tachycardia (VT) and supraventricular tachycardia (SVT) with aberrancy. Although the impressive levels of sensitivity (98.5%) and especificity (96.7%) reported by Brugada et al have been very shaded by other studies, Brugada criteria remain one of the main ECG criteria tools to discern between VT and SVT. Download link: https://drive.google.com/file/d/18IofGHbcBVx4G54zq85FUIF4IOdKvPn6/view?usp=sharing

Revisión de las principales asincronías paciente-ventilador

Suele decirse, cuando hay una asincronía, que el paciente "lucha" con el respirador. Lo cierto es que hay muchos tipos de ellas, y algunas son muy insidiosas. Es importante reconocerlas, pues si se prolongan en el tiempo pueden, además de disconfort y de una sobresedación al intentar controlarlas, aumentar la incidencia de daño pulmonar y prolongar el tiempo de conexión del paciente a la ventilación mecánica. Este artículo revisa, de forma gráfica y descriptiva las principales asincronías que aparecen en la ventilación en el modo VCV (ventilación controlada por volumen), incidiendo tanto en las causas como en las medidas a tomar para solucionarlas. Si te interesa puedes descargarlo aquí: https://drive.google.com/file/d/1l--Kwv_N-V27Uofu72-xrQ9AquoMBFGg/view?usp=sharing.

Patient-Ventilator Dyssynchrony (PVD) is often described as a patient “fighting” the ventilator. In fact, there are many forms of dyssynchrony some of which can very subtle. If unrecognized early, dyssynchrony can evoke patient discomfort, increase incidence of lung injury, lead to oversedation, and lengthen duration of mechanical ventilation.The figures presented in this article depict dyssynchrony in Volume Control Ventilation (VCV) with a decelerating ramp of flow, taking into account their causes and the corrective measures to take. You can download it here: https://drive.google.com/file/d/1l--Kwv_N-V27Uofu72-xrQ9AquoMBFGg/view?usp=sharing.

El retraso en la administración de adrenalina en pacientes con PC en AESP se asocia con peor pronóstico neurológico

El número de pacientes con buen estado neurológico tras superar una parada cardiaca con ritmo inicial desfibrilable ha ido aumentando en los últimos años como resultado de la progresiva expansión del uso de desfibriladores de acceso público. Sin embargo, no sucede lo mismo en los pacientes con ritmo inicial no desfibrilable, y además se observan diferencias entre los dos ritmos con estas características: mientras que va aumentando la supervivencia de pacientes con actividad eléctrica sin pulso (AESP) como ritmo inicial, la de los que debutan con asistolia permanece estancada. Esto lleva a algunos autores a proponer un tratamiento diferenciado para ambos ritmos. En este contexto, los autores de este artículo japonés han buscado establecer, en una revisión retrospectiva de 4.168 pacientes con parada cardiaca presenciada con AESP como ritmo inicial, si la demora en la administración de adrenalina puede influir en el pronóstico neurológico de estos pacientes. La conclusión del artículo es que sí: cada minuto de retraso en la administración de adrenalina se asocia con una disminución del 6% de las posibilidades de sobrevivir con buen estado neurológico (CPC 1-2 a los 30 días), y las posibilidades disminuyen rápidamente cuando la demora supera los 10 minutos. Puedes descargarte este interesante artículo en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/1yjVTscajLv66DV5K3QD7XemDk2S1Z5tU/view?usp=sharing

 

The number of survivors with good neurological status in patients who suffered a cardiac arrest with an initial shockable rhythm has been increasing in the last years as a result of the rise of the use of public access defibrillators. However, there isn’t a similar trend in patients with an initial non-shockable rhythm. There are also differences between them: survival in patients with pulseless electrical activity (PEA) as initial rhythm is increasing, while not in patients with asystole recorded as initial rhythm. Some authors propose to treat differently both rhytms, and is in that context in which the authors of this study aimed to determine, in a retrospective review of 4.168 patients with witnessed OHCA with PEA as initial rhythm who received epinephrine, whether the time to the administration of that drug could affect the neurological outcomes in patients with these characteristics. And they conclude that it certainly affects: each minute of delay in the administration of epinephrine is associated with a 6% reduction in the likelihood of achieving favorable neurological outcome (CPC 1-2 at 30 days), and the odds of it rapidly decreased after 10 min. You can download this interesting article in the following link: https://drive.google.com/file/d/1yjVTscajLv66DV5K3QD7XemDk2S1Z5tU/view?usp=sharing

El origen del test de Apgar

En 1953 la anestesista obstétrica Virginia Apgar publicó un artículo en el que daba a conocer los resultados de un estudio para establecer unos criterios para establecer, de forma sencilla y clara, la necesidad de reanimación de un recién nacido en un intento de disminuir la mortalidad infantil en las primeras 24 horas de vida. Para elaborar la escala, que hoy lleva su nombre y es de uso universal, buscó cinco parámetros que pudiesen ser evaluados de forma sencilla con la menor carga de subjetividad posible. Lo consiguió, como reconoce en el artículo, en cuatro de ellos, porque la evaluación de la cianosis fue "con mucho el menos satisfactorio de los signos", cuya evaluación "fue el motivo de las mayores discusiones entre los observadores" por una serie de factores que enumera en el artículo, todavía interesante de leer hoy en día en su primera parte (la que describe los parámetros). Fue republicado en 2015 por la Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology, y lo tienes disponible en este enlace por si te apetece echarle un vistazo: https://drive.google.com/file/d/1ttAxboUODiV1ZhsU_2HRGSdCST2bXfWa/view?usp=sharing.

In 1953 the obstetric anesthesiologist Virginia Apgar issued an article to show the world the results of a study aimed to establish some criteria to determine, in a clear a simple way, the need of resuscitation in a newborn child. She looked for five items relevant for that purpose that could be determined with low variability among the observers to create a score. She got it with four of them, because the color (the presence or absence of cyanosis) was, in her own words, "by far the most unsatisfactory sing and caused the most discussion among the observers". Despite this, the score that bears her name in honor is nowadays an universal tool to determine the need of resuscitation in the newborn. If you'd like to take a look at its foundations we can do it following this link thanks to the Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology, that republished the article in a digital format: https://drive.google.com/file/d/1ttAxboUODiV1ZhsU_2HRGSdCST2bXfWa/view?usp=sharing.

Urgencias en paciente portador de DAI

Un cardiólogo del Hospital Vírgen de las Nieves de Granada (España) publicó hace ya unos años, en la Revista Española de Cardiología, un interesante artículo de revisión de las urgencias que presentan, en relación con el dispositivo, los pacientes portadores de un desfibrilador automático implantable. En él aborda, primero, cuestiones generales sobre el manejo de estos pacientes: cómo ha de hacerse una evaluación general de los mismos, cómo influye su presencia en el manejo de la parada cardiaca o en la realización de técnicas diagnósticas... A continuación repasa las urgencias, tanto arrítmicas (descargas múltiples, síncope) como no arrítmicas (infección, trombosis, insuficiencia cardiaca congestiva), abordando tanto su forma de presentación como su manejo urgente. 

Si te interesa puedes descargarlo en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/18VH7lx8ZRGZ4YSUvBbwnV27PCDSGypsY/view?usp=sharing

Efectos secundarios por el uso de opioides

El Servicio Extremeño de Salud (servicio público sanitario de la comunidad autónoma de Extremadura, España) ha elaborado, dentro de su plan estratégico de seguridad del paciente, esta infografía que recoge, de forma resumida, los principales efectos secundarios que se producen a consecuencia del uso crónico de opioides, junto con las medidas correctoras recomendadas para cada uno de ellos. Puedes descargarte el archivo en formato pdf en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/1TVZ4LpI6gZ8-RcnJflCkhunBIbuRgFS7/view?usp=sharing

Electrocardiograma en edad pediátrica

El electrocardiograma (ECG) es el método de elección en el diagnóstico de arritmias. Cuando se realiza a un paciente en edad pediátrica es necesario tener en cuenta que en estas edades existen alteraciones anatómicas y fisiológicas que producen cambios específicos que, siendo normales, podrían ser interpretados como patológicos. Este artículo de revisión, publicado en la revista de SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria) por dos doctores portugueses, repasa de forma sistemática los aspectos más relevantes del ECG pediátrico, propone un esquema de lectura del mismo y repasa los trazados encontrados más frecuentemente en pacientes de edad pediátrica. Puedes descargar el artículo aquí: https://drive.google.com/file/d/1xOUmLs9c2VDNS2YZ10eNVrgKA6pnWANS/view?usp=sharing

Atlas de ECG para medicina extrahospitalaria

La comisión de arritmias del Servicio de Urgencias Médicas de la Comunidad de Madrid (SUMMA 112), servicio de emergencias médicas extrahospitalarias de esa comunidad autónoma española, ha revisado recientemente su popular y completo atlas de electrocardiografía. En él se repasan los fundamentos del ECG, cómo realizarlo y cómo realizar una identificación, básica y avanzada, de los diferentes ritmos cardiacos. En sus 465 páginas repasa, con ECG reales (más de mil) todas aquellas patologías que pueden aparecer cuando realizamos un ECG a un paciente. Bueno (muy bueno), bonito y barato (es gratuito). Un libro que merece la pena tener y que puedes descargarte aquí: https://drive.google.com/file/d/1_LC898yJlK-eEjGEQss6hzpE9L1BqdBy/view?usp=sharing

Test de Silverman Andersen: ¿una herramienta útil?

Las muertes en neonatos representan casi la mitad de la mortalidad infantil total, y el fracaso respiratorio es la manifestación de las causas de muerte más frecuente a esta edad. Por ello, es muy importante la identificación precoz de los pacientes que pueden sufrirlo. En el ámbito extrahospitalario es ampliamente utilizada la escala de Silverman-Andersen, y un grupo de profesionales del Hospital Infantil de Seattle (EEUU) se propuso evaluar su utilidad con un estudio prospectivo. La conclusión fue clara: los valores altos (>4) en la primera hora de vida se asocian fuertemente con la necesidad de soporte respiratorio en las 24 horas siguientes, lo que permite realizar el traslado precoz a un centro útil. Posteriormente, el mismo grupo de autores buscó simplificar la escala, y para ello elaboró cuatro propuestas: una eliminando la evaluación del aleteo nasal (difícil de ver en ocasiones); otra eliminando la del quejido respiratorio (obliga a usar estetoscopio-fonendoscopio); otra sustituyendo en todos los parámetros la gradación 0-1-2 por una binaria 0-1 (ausencia-presencia); y otra eliminando de la binaria la evaluación del quejido respiratorio. Del análisis concluyen que cualquiera de ellas es tan útil como la original para predecir la necesidad de soporte respiratorio futuro, lo que abre el camino (cuando otros estudios validen esas opciones) para una futura simplificación de la escala. Puedes descargar el artículo que demuestra la utilidad de la escala aquí:

https://drive.google.com/file/d/1k9Bmj2zE3HV-2cER0cNclegfN4ks2S9w/view?usp=sharing. En cuanto al segundo, aunque lo hemos consultado, no lo incluimos porque no es de acceso libre, pero su identificador digital es este: https://doi.org/10.1111/apa.15142

Neonatal deaths are now responsible for nearly half of all childhood mortali
ty, and respiratory failure is the final common pathway in the most frequent causes of neonatal death. It makes of special relevance to find a way to identify patients prone to suffering from it. In low-resources settings it’s common to use the Silverman Andersen Respiratory Severity Score, and a group of professionals from Seattle Children’s Hospital (USA) evaluated the ability of de RSS to identify newborns in current or impending respiratory distress and concluded that can be valuable for that purpose. Afterwards, the authors simplified the scale, in four versions: removing the nasal flaring; removing the grunting; condensing the score with each component converted to absence or presence (0-1); and removing the grunting on the condensed scale. The conclusion was clear: every four of the simplified scales were as useful as the original to predict the need of respiratory support. When this is validated it’ll be possible to make the scale simplier to apply. You can download the article that proves the utility of the scale here, https://drive.google.com/file/d/1k9Bmj2zE3HV-2cER0cNclegfN4ks2S9w/view?usp=sharing, and find the other one here: https://doi.org/10.1111/apa.15142

Manual de capnografía volumétrica

La capnografía volumétrica es, como dicen los autores del manual en la introducción, una herramienta muy útil para evaluar, y mejorar, la calidad y la eficicencia de los pacientes sometidos a ventilación mecánica. El análisis de las ondas permite, al operador experto, obtener información de, entre otros parámetros, la eliminación de CO2, el espacio muerto alveolar o el espacio muerto anatómico. El libro que hoy compartimos con vosotros aborda el tema desde lo más básico, la explicación de las ondas y qué representan cada una de sus partes, y explica también el manejo de los parámetros ventilatorios, a partir de la información extraída de ella, en diversas situaciones clínicas. Se completa con un autotest, un apéndice que te enseña a utilizarla en los respiradores de Hamilton (que es la empresa que patrocina el libro), referencias y un glosario. No se puede dar más por menos... porque el libro está disponible para su descarga gratuita en la web de Hamilton Medical... y aquí: https://drive.google.com/file/d/1ZKCPRGe7a3ZYKa6_6MAjp7AKFEW29PuY/view?usp=sharing

Volumetric capnography is, according to the authors in the introduction, a valuable tool to improve the ventilation quality and efficiency for ventilated patients. Waveform analysis lets the expert provider to get a lot of information about parameters as CO2 elimination, alveolar dead space or anatomical dead space. The book we bring today approaches the topic from the beginning, explaining the waveform, its parts and its relevance, and adresses afterwards its use as a tool to modify the ventilatory parameters in different clinical situations: obstructive lung disease, hemorrhagic shock... It also includes a self-test, an appendix with information about the volumetric capnography in Hamilton ventilators (it's the company that pays for the book), references and a glossary. You can't give more for less, because the book is available for free in Hamilton Medical's webpage... and here... https://drive.google.com/file/d/1ZKCPRGe7a3ZYKa6_6MAjp7AKFEW29PuY/view?usp=sharing

Manejo del taponamiento pericárdico. Diagnóstico clínico y ecocardiográfico y tratamiento.

Hace solo unos días subimos al blog un artículo que revisaba el manejo del derrame pericárdico a la luz de la evidencia más reciente. Casualidades de la vida, acaba de publicarse otro, en el American Journal of Emergency Medicine, que revisa el manejo, clínico y ecocardiográfico, de la manifestación más extrema, y potencialmente mortal, del derrame: el taponamiento pericárdico. Está elaborado por un grupo de médicos de urgencias estadounidenses y repasa tanto la evaluación inicial del paciente como todos los posibles hallazgos ecocardiográficos. Dedica, por último, un extenso apartado a la pericardiocentesis: a quién hacérsela, qué contraindicaciones tiene y cómo realizarla, que debería ser, siempre que sea posible, de forma ecoguiada. Un interesante y exhaustivo artículo que puedes descargar aquí: https://drive.google.com/file/d/1uT0zqUP62ImqFXHoyyV2Y_6WLAuXU1Oj/view?usp=sharing

We published here, a few days ago, a review article on the new approaches to management of pericardial effusion. By a quirk of fate, it has been recently published, on the American Journal of Emergency Medicine, a complete review, clinical and echocardiographic, on the most life-threatening consequence of the pericardial effusion: the cardiac tamponade. Its authors are a group of American emergency doctors, and reviews the emergency department presentation and evaluation and also the posible echocardiographical findings. Finally, it approaches the ED management, that includes the drainage through pericardiocentesis. Emergent or urgent? Are there any contraindications? How to do it (with ECG assistance or with ultrasound assistance)? All the answers are within your reach here: https://drive.google.com/file/d/1uT0zqUP62ImqFXHoyyV2Y_6WLAuXU1Oj/view?usp=sharing

Consecuencias fisiológicas y fisiopatológicas de la ventilación mecánica

La ventilación mecánica con presión positiva produce unos efectos fisiológicos distintos a los de la ventilación espontánea, y puede provocar efectos fisiológicos no deseados tanto en el pulmón como en otros órganos, que se relacionan tanto con los cambios hemodinámicos que produce como con sus efectos negativos sobre la membrana alveolo-capilar y la matriz extracelular. Es importante conocer cuál es el mecanismo fisiológico que subyace en todos estos efectos, y saber cómo ajustar los parámetros ventilatorios adecuadamente y de forma personalizada para minimizar el daño pulmonar inducido por el ventilador.

De todo ello se ocupa este interesante artículo, elaborado por un grupo de doctores de Río de Janeiro y Génova, que aborda también un concepto que ha cobrado fuerza a raíz del tratamiento ventilatorio no invasivo de la COVID-19: el daño pulmonar autoinfligido por el paciente.

Enlace de descarga: https://bit.ly/3AEJfTX