Manejo del trauma en pacientes embarazadas

El manejo de las pacientes embarazadas que sufren un traumatismo sigue, en general, las pautas del soporte vital avanzado al trauma (SVAT). Sin embargo, el embarazo trae aparejados una serie de cambios fisiológicos (respiratorios, cardiovasculares y hematológicos) que hacen necesario particularizar el tratamiento de estas pacientes. Es preciso, por ejemplo, realizar un desplazamiento uterino, ubicar los accesos venosos por encima del nivel del diafragma o realizar un manejo muy cuidadoso de la vía aérea, pero también monitorizar y vigilar al feto para poder detectar precozmente un deterioro de la salud de la madre o del propio feto, que obligan en casos extremos (parada cardiaca, shock hipovolémico grave) a considerar la realización de una histerotomía resucitativa. El artículo que acompaña este texto, publicado este mismo mes de mayo y firmado por cinco anestesistas de los hospitales de las universidades Northwestern de Illinois y de Miami, hace una revisión narrativa de los cambios fisiológicos que sufre el organismo de una mujer embarazada y propone unas pautas para el abordaje de estas pacientes dentro del marco general del SVAT. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1QEFN1R4m5V67NmZoSk6voMWHcX4IOvyp/view?usp=sharing

 

The management of trauma pregnant patients adheres to the fundamentals of the advanced trauma life support (ATLS) framework. However, pregnancy comes with significant physiologic changes (respiratory, cardiovascular and hematologic) that forces us to individualize the management of these patients. They should, for instance, undergo left uterine displacement, and need vascular access to be placed above the level of the diaphragm and a careful airway management, but it’s also necessary a careful monitoring of the fetus to facilitate the early detection of maternal and fetal health, that can lead us to perform, in certain circumstances, a resuscitative hysterotomy. This article, published on May 2023 and written by five American anesthesiologists, is a narrative review of this physiological changes and the management of these patients inside the ATLS framework. Download link: https://drive.google.com/file/d/1QEFN1R4m5V67NmZoSk6voMWHcX4IOvyp/view?usp=sharing

La patofisiología del síndrome coronario agudo

El síndrome coronario agudo (SCA) es la forma más grave de la enfermedad isquémica cardiaca. Aunque se sabe que está causado por trombosis de la placa aterosclerótica o por otras causas, su mecanismo fisiopatológico aún no se comprende del todo, por lo que es una cuestión en constante revisión. Actualmente, los principales mecanismos fisiopatológicos que se conocen incluyen la ruptura de la placa aterosclerótica, la erosión de la placa, los nódulos calcificados, y otras causas no ateroscleróticas como el vasoespasmo coronario y el puente miocárdico. Estos, en ocasiones, se solapan y coexisten en el mismo paciente. La complejidad del mecanismo patofisiológico, y su importancia para el diagnóstico y el tratamiento del SCA, ha llevado a los autores de este artículo, cuatro cardiólogos del hospital de la Universidad de Tongji (Shanghai, China), a realizar una puesta al día de la cuestión. Enlace de descarga: bit.ly/42CxAzM.

Acute coronary syndrome (ACS) is the most severe form of ischemic heart disease. Although it is caused by atherosclerotic plaque thrombosis or nonatherosclerotic causes, its pathophysiological mechanism of ACS is not fully understood, and its concept is constantly updated and developed. At present, the main pathophysiological mechanisms include plaque rupture, plaque erosion, calcified nodules (CN) and non-atherosclerotic causes such as coronary vasospasm and myocardial bridging (MB). These mechanisms may overlap and coexist in some ACS patients. The complexity of the pathophysiological mechanism of ACS is complex, and its great significance for the diagnosis and treatment of ACS, leaded to the authors of this review article, four cardiologists from Tongji’s University hospital (Shanghai, China), to update the status of the topic to provide new thoughts on the pathogenesis, diagnosis and treatment of ACS. Download link: bit.ly/42CxAzM.

La maniobra de Chandy

La mascarilla laríngea Fastrach fue desarrollada en 1997 por el anestesiólogo británico Archie Brain. A pesar de que supuso un avance muy importante respecto a la mascarilla laríngea clásica, inventada también por Brain en la década anterior, desde muy tempranamente se observó que en ocasiones tanto la ventilación como la intubación resultaban dificultosas. Para solucionar el problema uno de los colaboradores de Brain, Chandy Verghese, describió una serie de maniobras, en dos pasos, que facilitaban respectivamente la ventilación y la inserción del tubo endotraqueal a través de la Fastrach. Las medidas son ampliamente conocidas y utilizadas, pero pocos recuerdan ya cuál es su origen. Para remediarlo incluimos, en este post, una serie de artículos que describen tanto la Fastrach en sí como la maniobra de Chandy. La descripción más detallada de la maniobra, acompañada de una imagen de muy buena calidad, aparece en este artículo de 2001, uno de los primeros que revisó la eficacia de la Fastrach: https://bit.ly/3HFVna1. Para el/la que esté un poco peleado/a con el inglés incluimos un artículo de 2009, publicado en la Revista Chilena de Anestesia, que la recoge en el contexto de una revisión del uso del dispositivo: https://bit.ly/3LUdKdN. Incluimos, por último, un exhaustivo artículo de la Revista Española de Anestesiología, del año 2000, que describe y muestra, con imágenes tomadas del manual de usuario del dispositivo (del de entonces, porque el actual disponible en Internet ya no las tiene), la técnica correcta para colocarlo, intubar a través de él, retirarlo, usarlo en combinación con un fibrobroncoscopio… e incluso realizar una intubación nasotraqueal retrógrada: https://bit.ly/3LyyCG9.

 

The intubating LMA-Fastrach was introduced in 1997. Invented by the British anesthesiologist Archie Brain, who had also been the inventor of the laryngeal mask airway (LMA) a decade before, it represented a big step forward in the airway management. However, many doctors found, from the very first moment, that it was sometimes quite difficult to ventilate and intubate the patiens through it. One of the collaborators of Brain, Chandy Verghese, described a pair of steps to make that procedures easier. They’re known as the Chandy maneuver… or, to put it better, they aren’t, although they should. Almost everyone that uses the device has performed these maneuvers, but very few remember its name or knows who invented them. We’ll remedy that. This article, one of the first that reviewed the efficacy of the LMA-Fastrach in 2001, includes an exhaustive description and a detailed image: https://bit.ly/3HFVna1. You can also download, if interested, another article. Although it’s in Spanish, it includes high-quality images (taken from the brochure of the device… the 2001 brochure, the one you can find on the Internet now doesn’t include them) on how to perform the insertion, the intubation, the removal… and even a retrograde nasal intubation! https://bit.ly/3LyyCG9.

 

 

 

Shock hemorrágico en trauma: protocolos de actuación.

El shock hemorrágico traumático o Hemorragia Crítica Traumática (HECTRA) supone el 25% de las muertes en trauma. Este artículo, firmado por cuatro intensivistas del Grupo de Trabajo de Transfusiones y Hemoderivados en el Paciente crítico de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), repasa la fisiopatología de la coagulopatía asociada al trauma, las herramientas diagnósticas y las principales escalas de predicción de hemorragia masiva y activación de protocolos de transfusión masiva, y también las diferentes opciones terapéuticas para el manejo del shock hemorrágico y la coagulopatía, que se agrupan actualmente bajo el concepto "resucitación con control de daños y hemostática del paciente con patología traumática grave". Puedes descargarlo en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/14Je4Mr7wE8VA84dkndR9qfyMYuW8KSPd/view?usp=sharing.

 

Protocolo de liberación del ventilador mecánico

El proceso de liberación del ventilador mecánico, que antes se definía como destete (weaning), es el periodo de transición y retirada del soporte ventilatorio con presión positiva tras la resolución de la insuficiencia respiratoria aguda. Con el objetivo de acortar el tiempo de soporte ventilatorio, que consume recursos y somete al paciente a riesgos innecesarios y a un aumento de la tasa de mortalidad, los autores de este artículo, intensivistas de adultos y pediátricos de Chile, Brasil, Colombia, Portugal, México, España y Argentina proponen, tras la revisión de la bibliografía más reciente, un proceso de liberación del ventilador dividido en tres fases: una inicial, en la que se pasa de un modo asistido controlado a uno de soporte parcial (modo PSV más CPAP); una segunda, de destete, en el que se evalúa la capacidad del paciente para respirar de forma espontánea; y una tercera, cuando se cumplan los factores predictivos descritos en el artículo, de retirada definitiva del soporte respiratorio. Puedes descargarte el artículo completo en su versión en lengua española aquí (https://drive.google.com/file/d/1pJmbfR9RTmFJGiguXkkSpybK_NaqQB1l/view?usp=sharing) y en su versión en lengua inglesa en el enlace situado al final de este post.

The concept “mechanical ventilator weaning process” refers to the period of transition and withdrawal of positive pressure ventilatory support once the acute respiratory failure has been resolved. A group of intensive care doctors (adult and pediatric) and respiratory therapists from Chile, Brasil, Colombia, Portugal, Mexico, Spain and Argentina, focused on shortening ventilatory support times due to the costs, consumption of resources, associated morbidities and increase in mortality rates associated to this therapy, have reviewed the evidence published, and propose an algorithm with three stages: initial, defined as the transition from a controlled assisted mode to a partial support mode (PSV plus CPAP); weaning, where the subject’s ability to breathe spontaneously is evaluated; and consolidation of extubation when the predictive factors evaluated on the second stage indicate its feasibility. You can download the article (in English) here:  

https://drive.google.com/file/d/12t2MMkUAdImaSS2cZMKnhmQFTMrrJdiW/view?usp=sharing

Analgesia multimodal en el paciente crítico

El manejo del dolor es uno de los retos más importantes en el cuidado del paciente crítico. Los protocolos de manejo en la UCI deben centrarse más en la analgesia que en una sedación profunda, y debe evitarse en la medida de lo posible utilizar infusiones continuas prolongadas, que deben sustituirse por la titulación de los fármacos dirigida a objetivos específicos individualizados. Una forma de lograr un control analgésico óptimo es la estrategia conocida como analgesia multimodal, que es aquella que engloba la combinación de dos o más fármacos y/o métodos anestésicos, respaldados por la farmacocinética y la farmacodinamia de los agentes empleados mediante sus interacciones (sinergia y aditividad) con el objetivo principal de brindar seguridad, disminuir los efectos colaterales y favorecer una recuperación temprana. Los autores de este artículo publicado en la Revista Chilena de Anestesia, intensivistas y anestesistas de varios hospitales de México y el Hospital Clínic de Barcelona (España), revisan lo publicado al respecto y hacen un completo repaso que incluye las escalas de valoración del dolor y el mecanismo de acción de los fármacos y propone un algoritmo para el manejo de la analgesia en las UCI. Puedes descargarlo en el siguiente enlace: 
https://drive.google.com/file/d/1GXBbF9kdJ3S8_KPAK9KupCbJVHZWBo_3/view?usp=sharing.

Eficacia de la maniobra de Valsalva modificada para revertir una TSV

La maniobra de Valsalva es, en los algoritmos de diversas sociedades internacionales, la primera medida a adoptar en el tratamiento de la taquicardia de complejo estrecho. Sin embargo, su tasa de éxito es escasa (5-20%), por lo que la mayoría de las veces es necesario recurrir a la cardioversión farmacológica o incluso eléctrica. Los emergenciólogos y cardiólogos británicos autores de este artículo, publicado en 2015, proponen una modificación de la maniobra y evalúan su eficacia mediante un estudio aleatorizado, sobre un universo de 433 pacientes, en el que documentan una eficacia, en términos de conversión de la arritmia a ritmo sinusal, mucho mayor (43% vs. 17%) respecto a la maniobra clásica y propugnan, por ello, que esta variante de la maniobra sustituya a la tradicional. Puedes ver, en el vídeo adjunto, cómo se realiza la maniobra modificada, y luego descargar el artículo en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/1sUHfi1VQXaUX1J298hN8pYdM1USdeIxZ/view?usp=sharing

The Valsalva manoeuvre is an internationally recommended treatment for supraventricular tachycardia, but cardioversion is rare in practice (5–20%), necessitating the use of other treatments including adenosine or even electrical therapies. The authors of this article published in 2015, emergency doctors and cardiologists from England,  propose a modified manoeuvre and evaluate its effectiveness in a randomized study with 433 participants enrolled. They find that the conversion rate to a sinus rhythm is higher (43% vs. 17%) than using the standard Valsalva manoeuvre and propose, consequently, to use the modified Valsalva instead of the classical one. You can see, in the video attached, how to do a modified Valsalva manouevre, and download the article in the following link: https://drive.google.com/file/d/1sUHfi1VQXaUX1J298hN8pYdM1USdeIxZ/view?usp=sharing