Manejo del trauma en pacientes embarazadas

El manejo de las pacientes embarazadas que sufren un traumatismo sigue, en general, las pautas del soporte vital avanzado al trauma (SVAT). Sin embargo, el embarazo trae aparejados una serie de cambios fisiológicos (respiratorios, cardiovasculares y hematológicos) que hacen necesario particularizar el tratamiento de estas pacientes. Es preciso, por ejemplo, realizar un desplazamiento uterino, ubicar los accesos venosos por encima del nivel del diafragma o realizar un manejo muy cuidadoso de la vía aérea, pero también monitorizar y vigilar al feto para poder detectar precozmente un deterioro de la salud de la madre o del propio feto, que obligan en casos extremos (parada cardiaca, shock hipovolémico grave) a considerar la realización de una histerotomía resucitativa. El artículo que acompaña este texto, publicado este mismo mes de mayo y firmado por cinco anestesistas de los hospitales de las universidades Northwestern de Illinois y de Miami, hace una revisión narrativa de los cambios fisiológicos que sufre el organismo de una mujer embarazada y propone unas pautas para el abordaje de estas pacientes dentro del marco general del SVAT. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1QEFN1R4m5V67NmZoSk6voMWHcX4IOvyp/view?usp=sharing

 

The management of trauma pregnant patients adheres to the fundamentals of the advanced trauma life support (ATLS) framework. However, pregnancy comes with significant physiologic changes (respiratory, cardiovascular and hematologic) that forces us to individualize the management of these patients. They should, for instance, undergo left uterine displacement, and need vascular access to be placed above the level of the diaphragm and a careful airway management, but it’s also necessary a careful monitoring of the fetus to facilitate the early detection of maternal and fetal health, that can lead us to perform, in certain circumstances, a resuscitative hysterotomy. This article, published on May 2023 and written by five American anesthesiologists, is a narrative review of this physiological changes and the management of these patients inside the ATLS framework. Download link: https://drive.google.com/file/d/1QEFN1R4m5V67NmZoSk6voMWHcX4IOvyp/view?usp=sharing

La patofisiología del síndrome coronario agudo

El síndrome coronario agudo (SCA) es la forma más grave de la enfermedad isquémica cardiaca. Aunque se sabe que está causado por trombosis de la placa aterosclerótica o por otras causas, su mecanismo fisiopatológico aún no se comprende del todo, por lo que es una cuestión en constante revisión. Actualmente, los principales mecanismos fisiopatológicos que se conocen incluyen la ruptura de la placa aterosclerótica, la erosión de la placa, los nódulos calcificados, y otras causas no ateroscleróticas como el vasoespasmo coronario y el puente miocárdico. Estos, en ocasiones, se solapan y coexisten en el mismo paciente. La complejidad del mecanismo patofisiológico, y su importancia para el diagnóstico y el tratamiento del SCA, ha llevado a los autores de este artículo, cuatro cardiólogos del hospital de la Universidad de Tongji (Shanghai, China), a realizar una puesta al día de la cuestión. Enlace de descarga: bit.ly/42CxAzM.

Acute coronary syndrome (ACS) is the most severe form of ischemic heart disease. Although it is caused by atherosclerotic plaque thrombosis or nonatherosclerotic causes, its pathophysiological mechanism of ACS is not fully understood, and its concept is constantly updated and developed. At present, the main pathophysiological mechanisms include plaque rupture, plaque erosion, calcified nodules (CN) and non-atherosclerotic causes such as coronary vasospasm and myocardial bridging (MB). These mechanisms may overlap and coexist in some ACS patients. The complexity of the pathophysiological mechanism of ACS is complex, and its great significance for the diagnosis and treatment of ACS, leaded to the authors of this review article, four cardiologists from Tongji’s University hospital (Shanghai, China), to update the status of the topic to provide new thoughts on the pathogenesis, diagnosis and treatment of ACS. Download link: bit.ly/42CxAzM.

La maniobra de Chandy

La mascarilla laríngea Fastrach fue desarrollada en 1997 por el anestesiólogo británico Archie Brain. A pesar de que supuso un avance muy importante respecto a la mascarilla laríngea clásica, inventada también por Brain en la década anterior, desde muy tempranamente se observó que en ocasiones tanto la ventilación como la intubación resultaban dificultosas. Para solucionar el problema uno de los colaboradores de Brain, Chandy Verghese, describió una serie de maniobras, en dos pasos, que facilitaban respectivamente la ventilación y la inserción del tubo endotraqueal a través de la Fastrach. Las medidas son ampliamente conocidas y utilizadas, pero pocos recuerdan ya cuál es su origen. Para remediarlo incluimos, en este post, una serie de artículos que describen tanto la Fastrach en sí como la maniobra de Chandy. La descripción más detallada de la maniobra, acompañada de una imagen de muy buena calidad, aparece en este artículo de 2001, uno de los primeros que revisó la eficacia de la Fastrach: https://bit.ly/3HFVna1. Para el/la que esté un poco peleado/a con el inglés incluimos un artículo de 2009, publicado en la Revista Chilena de Anestesia, que la recoge en el contexto de una revisión del uso del dispositivo: https://bit.ly/3LUdKdN. Incluimos, por último, un exhaustivo artículo de la Revista Española de Anestesiología, del año 2000, que describe y muestra, con imágenes tomadas del manual de usuario del dispositivo (del de entonces, porque el actual disponible en Internet ya no las tiene), la técnica correcta para colocarlo, intubar a través de él, retirarlo, usarlo en combinación con un fibrobroncoscopio… e incluso realizar una intubación nasotraqueal retrógrada: https://bit.ly/3LyyCG9.

 

The intubating LMA-Fastrach was introduced in 1997. Invented by the British anesthesiologist Archie Brain, who had also been the inventor of the laryngeal mask airway (LMA) a decade before, it represented a big step forward in the airway management. However, many doctors found, from the very first moment, that it was sometimes quite difficult to ventilate and intubate the patiens through it. One of the collaborators of Brain, Chandy Verghese, described a pair of steps to make that procedures easier. They’re known as the Chandy maneuver… or, to put it better, they aren’t, although they should. Almost everyone that uses the device has performed these maneuvers, but very few remember its name or knows who invented them. We’ll remedy that. This article, one of the first that reviewed the efficacy of the LMA-Fastrach in 2001, includes an exhaustive description and a detailed image: https://bit.ly/3HFVna1. You can also download, if interested, another article. Although it’s in Spanish, it includes high-quality images (taken from the brochure of the device… the 2001 brochure, the one you can find on the Internet now doesn’t include them) on how to perform the insertion, the intubation, the removal… and even a retrograde nasal intubation! https://bit.ly/3LyyCG9.

 

 

 

Shock hemorrágico en trauma: protocolos de actuación.

El shock hemorrágico traumático o Hemorragia Crítica Traumática (HECTRA) supone el 25% de las muertes en trauma. Este artículo, firmado por cuatro intensivistas del Grupo de Trabajo de Transfusiones y Hemoderivados en el Paciente crítico de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), repasa la fisiopatología de la coagulopatía asociada al trauma, las herramientas diagnósticas y las principales escalas de predicción de hemorragia masiva y activación de protocolos de transfusión masiva, y también las diferentes opciones terapéuticas para el manejo del shock hemorrágico y la coagulopatía, que se agrupan actualmente bajo el concepto "resucitación con control de daños y hemostática del paciente con patología traumática grave". Puedes descargarlo en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/14Je4Mr7wE8VA84dkndR9qfyMYuW8KSPd/view?usp=sharing.

 

Protocolo de liberación del ventilador mecánico

El proceso de liberación del ventilador mecánico, que antes se definía como destete (weaning), es el periodo de transición y retirada del soporte ventilatorio con presión positiva tras la resolución de la insuficiencia respiratoria aguda. Con el objetivo de acortar el tiempo de soporte ventilatorio, que consume recursos y somete al paciente a riesgos innecesarios y a un aumento de la tasa de mortalidad, los autores de este artículo, intensivistas de adultos y pediátricos de Chile, Brasil, Colombia, Portugal, México, España y Argentina proponen, tras la revisión de la bibliografía más reciente, un proceso de liberación del ventilador dividido en tres fases: una inicial, en la que se pasa de un modo asistido controlado a uno de soporte parcial (modo PSV más CPAP); una segunda, de destete, en el que se evalúa la capacidad del paciente para respirar de forma espontánea; y una tercera, cuando se cumplan los factores predictivos descritos en el artículo, de retirada definitiva del soporte respiratorio. Puedes descargarte el artículo completo en su versión en lengua española aquí (https://drive.google.com/file/d/1pJmbfR9RTmFJGiguXkkSpybK_NaqQB1l/view?usp=sharing) y en su versión en lengua inglesa en el enlace situado al final de este post.

The concept “mechanical ventilator weaning process” refers to the period of transition and withdrawal of positive pressure ventilatory support once the acute respiratory failure has been resolved. A group of intensive care doctors (adult and pediatric) and respiratory therapists from Chile, Brasil, Colombia, Portugal, Mexico, Spain and Argentina, focused on shortening ventilatory support times due to the costs, consumption of resources, associated morbidities and increase in mortality rates associated to this therapy, have reviewed the evidence published, and propose an algorithm with three stages: initial, defined as the transition from a controlled assisted mode to a partial support mode (PSV plus CPAP); weaning, where the subject’s ability to breathe spontaneously is evaluated; and consolidation of extubation when the predictive factors evaluated on the second stage indicate its feasibility. You can download the article (in English) here:  

https://drive.google.com/file/d/12t2MMkUAdImaSS2cZMKnhmQFTMrrJdiW/view?usp=sharing

Analgesia multimodal en el paciente crítico

El manejo del dolor es uno de los retos más importantes en el cuidado del paciente crítico. Los protocolos de manejo en la UCI deben centrarse más en la analgesia que en una sedación profunda, y debe evitarse en la medida de lo posible utilizar infusiones continuas prolongadas, que deben sustituirse por la titulación de los fármacos dirigida a objetivos específicos individualizados. Una forma de lograr un control analgésico óptimo es la estrategia conocida como analgesia multimodal, que es aquella que engloba la combinación de dos o más fármacos y/o métodos anestésicos, respaldados por la farmacocinética y la farmacodinamia de los agentes empleados mediante sus interacciones (sinergia y aditividad) con el objetivo principal de brindar seguridad, disminuir los efectos colaterales y favorecer una recuperación temprana. Los autores de este artículo publicado en la Revista Chilena de Anestesia, intensivistas y anestesistas de varios hospitales de México y el Hospital Clínic de Barcelona (España), revisan lo publicado al respecto y hacen un completo repaso que incluye las escalas de valoración del dolor y el mecanismo de acción de los fármacos y propone un algoritmo para el manejo de la analgesia en las UCI. Puedes descargarlo en el siguiente enlace: 
https://drive.google.com/file/d/1GXBbF9kdJ3S8_KPAK9KupCbJVHZWBo_3/view?usp=sharing.

Eficacia de la maniobra de Valsalva modificada para revertir una TSV

La maniobra de Valsalva es, en los algoritmos de diversas sociedades internacionales, la primera medida a adoptar en el tratamiento de la taquicardia de complejo estrecho. Sin embargo, su tasa de éxito es escasa (5-20%), por lo que la mayoría de las veces es necesario recurrir a la cardioversión farmacológica o incluso eléctrica. Los emergenciólogos y cardiólogos británicos autores de este artículo, publicado en 2015, proponen una modificación de la maniobra y evalúan su eficacia mediante un estudio aleatorizado, sobre un universo de 433 pacientes, en el que documentan una eficacia, en términos de conversión de la arritmia a ritmo sinusal, mucho mayor (43% vs. 17%) respecto a la maniobra clásica y propugnan, por ello, que esta variante de la maniobra sustituya a la tradicional. Puedes ver, en el vídeo adjunto, cómo se realiza la maniobra modificada, y luego descargar el artículo en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/1sUHfi1VQXaUX1J298hN8pYdM1USdeIxZ/view?usp=sharing

The Valsalva manoeuvre is an internationally recommended treatment for supraventricular tachycardia, but cardioversion is rare in practice (5–20%), necessitating the use of other treatments including adenosine or even electrical therapies. The authors of this article published in 2015, emergency doctors and cardiologists from England,  propose a modified manoeuvre and evaluate its effectiveness in a randomized study with 433 participants enrolled. They find that the conversion rate to a sinus rhythm is higher (43% vs. 17%) than using the standard Valsalva manoeuvre and propose, consequently, to use the modified Valsalva instead of the classical one. You can see, in the video attached, how to do a modified Valsalva manouevre, and download the article in the following link: https://drive.google.com/file/d/1sUHfi1VQXaUX1J298hN8pYdM1USdeIxZ/view?usp=sharing

Utilización de la desescalada verbal para reducir la contención mecánica durante los traslados no voluntarios en ambulancia

La contención mecánica (CM) se utiliza, en España, en un 37% de los traslados no voluntarios de pacientes agitados con enfermedad mental. Su uso no es inocuo para el paciente y pone en riesgo al personal que la aplica, y por ello se buscan, desde hace años, estrategias que permitan minimizar su necesidad. Los autores de un artículo recientemente publicado en la revista Emergencias, psiquiatras y personal del SEM de Cataluña (España) y Andorra, han evaluado la eficacia de la formación en desescalada verbal del personal que realiza los traslados a la hora de reducir la necesidad de CM, y concluyen que esta se reduce en un 50% si el personal está formado en esas técnicas. El artículo está disponible en este enlace: https://drive.google.com/file/d/12PxSNSIUquXapmmk54B0cR38f1u8yFYo/view?usp=sharing

¿Y qué es eso de la desescalada verbal? Un procedimiento que utiliza técnicas verbales para intentar limitar la necesidad de CM, implicando al paciente en su tratamiento, y que se basa en las recomendaciones del grupo de trabajo BETA (Best Practices in the Evaluation and Treatment of Agitation) de la Asociación Americana de Psiquiatría de Emergencias. Si quieres conocer sus principios y cómo se aplica puedes descargarte el documento de consenso que se usa como base para desarrollar estrategias de desescalada verbal aquí: https://drive.google.com/file/d/1_QG_0Sa58Vr8fMcgS5YPoK-02y8BBjkJ/view?usp=sharing

 

 

 

 

Evaluación de la eficacia y la seguridad del uso de la TAFCN en pacientes ancianos con IRA

La oxigenoterapia de alto flujo por cánulas nasales (TAFCN) es la primera opción terapéutica en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica, y ha demostrado también su utilidad en pacientes con IRA hipercápnica. Existe un grupo de pacientes ancianos en los que, pese a la administración de tratamiento médico y oxigenoterapia convencional, persisten la hipoxemia y la disnea. Muchos de ellos, sea por edad, comorbilidades, limitación de sus capacidades funcionales o deseo propio o de sus familiares, no son candidatos a ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Este estudio realizado por un grupo de urgenciólogos españoles, que presenta la novedad de evaluar únicamente a pacientes mayores de 75 años, se realizó durante un año con 200 pacientes con una edad media de 83 años, y concluye del análisis de los resultados que la TAFCN es una opción eficaz y segura en estos pacientes en los que representa su techo terapéutico, pues mejoran tanto su oxigenación, su frecuencia respiratoria y su disnea cuanto el confort referido por los pacientes. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1Ckgyo_cBvbWAa0e9VsB5FMaweAtUMQnx/view?usp=sharing

High-flow nasal cannula therapy (HFNC) is recognized as the first therapeutic option in patients with hypoxemic acute respiratory failure (ARF), and there is evidence of its efficacy also in patients with hypercapnic ARF. There is a group of elderly (more than 75 years) patients with ARF who, after receiving medical treatment and conventional oxygen therapy, remain with dyspnoea and refractory hipoxemia. Many of them, due to factors such as age, severe comorbidity, functional capacity or willingness, are not candidates to be admitted to the intensive care unit. This study, developed by a group of emergency doctors from Spain, newfangled because the subjects were all elderly patients as defined above, included 200 patients along a year (mean age, 83 years), and concludes that HFNC is an effective and safe option in these patients as a therapeutic ceiling, with benefits regarding to oxygenation, respiratory rate and dyspnoea but also to comfort. Download link: https://drive.google.com/file/d/1Ckgyo_cBvbWAa0e9VsB5FMaweAtUMQnx/view?usp=sharing

Todo lo que debes saber sobre la desreanimación (deresuscitation)

La administración de fluidos es una de las intervenciones terapéuticas más habituales en el cuidado del paciente crítico, pero no es en absoluto inocua. Es preciso tratar los fluidos como un fármaco más, con sus indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios. El enfoque más actual en la administración de fluidos (fluid stewardship) pone el foco en las cuatro “D” (drug [tipo de fluido], dosis, duración del tratamiento y desescalada del mismo), en las cuatro preguntas (cuándo comenzar y finalizar la fluidoterapia, y cuándo comenzar y finalizar la retirada de la misma), en las cuatro indicaciones (reanimación, mantenimiento, restitución de volumen y nutrición) y en el modelo conceptual ROSE, que define cuatro fases en el tratamiento con fluidos: reanimación, optimización, estabilización y evacuación.

En este contexto surgió en 2014 el término, de difícil traducción al español, desreanimación o desresucitación (deresuscitation), que se define como la eliminación activa de fluidos de un paciente con sobrecarga de fluidos, bien mediante fármacos o por ultrafiltración. Relacionado con él está el de “desescalada”, que se relaciona con la reducción progresiva de la cantidad de fluidos que se administran a un paciente. El artículo que traemos hoy, publicado en 2022 por cinco intensivistas de diferentes países, pretende (y creemos que consigue) explicar todo lo que debemos conocer sobre los efectos adversos de la administración excesiva de fluidos y cómo y cuándo comenzar, y finalizar, la desreanimación. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1Jgy-MbgxClDYF-9b8bUuwi6p3k-O_tGx/view?usp=sharing

While fluid administration is one of the most common therapeutic interventions in critical care, it’s not harmless at all. Fluids should be regarded as drugs with specific indications, contraindications, and potential adverse effects. The renewed concept of “fluid stewardship”, analogous to antibiotic stewardship, focusses on the 4 D’s (drug, dose, duration, and de-escalation), the 4 questions (when to start and when to stop fluid therapy, and when to start and when to stop fluid removal), the 4 indications (resuscitation, maintenance, replacement and nutrition), and the conceptual ROSE model describing 4 fluid phases (resuscitation, optimization, stabilization and evacuation).

The term deresuscitation was coined in 2014 and defined as active fluid removal in patients with fluid overload using drugs and/or ultrafiltration (UF). The term ‘de-escalation’ relates more to reducing the amount and rate of previously started fluid administration. The article web ring today, published in 2022 for five intensive care doctors from different countries, pretends (succesfully, we think) to explain all we should know about the adverse effects of the fluid overload and how and when to start (and finish) the deresuscitation. Download link: https://drive.google.com/file/d/1Jgy-MbgxClDYF-9b8bUuwi6p3k-O_tGx/view?usp=sharing