Protocolo de liberación del ventilador mecánico

El proceso de liberación del ventilador mecánico, que antes se definía como destete (weaning), es el periodo de transición y retirada del soporte ventilatorio con presión positiva tras la resolución de la insuficiencia respiratoria aguda. Con el objetivo de acortar el tiempo de soporte ventilatorio, que consume recursos y somete al paciente a riesgos innecesarios y a un aumento de la tasa de mortalidad, los autores de este artículo, intensivistas de adultos y pediátricos de Chile, Brasil, Colombia, Portugal, México, España y Argentina proponen, tras la revisión de la bibliografía más reciente, un proceso de liberación del ventilador dividido en tres fases: una inicial, en la que se pasa de un modo asistido controlado a uno de soporte parcial (modo PSV más CPAP); una segunda, de destete, en el que se evalúa la capacidad del paciente para respirar de forma espontánea; y una tercera, cuando se cumplan los factores predictivos descritos en el artículo, de retirada definitiva del soporte respiratorio. Puedes descargarte el artículo completo en su versión en lengua española aquí (https://drive.google.com/file/d/1pJmbfR9RTmFJGiguXkkSpybK_NaqQB1l/view?usp=sharing) y en su versión en lengua inglesa en el enlace situado al final de este post.

The concept “mechanical ventilator weaning process” refers to the period of transition and withdrawal of positive pressure ventilatory support once the acute respiratory failure has been resolved. A group of intensive care doctors (adult and pediatric) and respiratory therapists from Chile, Brasil, Colombia, Portugal, Mexico, Spain and Argentina, focused on shortening ventilatory support times due to the costs, consumption of resources, associated morbidities and increase in mortality rates associated to this therapy, have reviewed the evidence published, and propose an algorithm with three stages: initial, defined as the transition from a controlled assisted mode to a partial support mode (PSV plus CPAP); weaning, where the subject’s ability to breathe spontaneously is evaluated; and consolidation of extubation when the predictive factors evaluated on the second stage indicate its feasibility. You can download the article (in English) here:  

https://drive.google.com/file/d/12t2MMkUAdImaSS2cZMKnhmQFTMrrJdiW/view?usp=sharing

Analgesia multimodal en el paciente crítico

El manejo del dolor es uno de los retos más importantes en el cuidado del paciente crítico. Los protocolos de manejo en la UCI deben centrarse más en la analgesia que en una sedación profunda, y debe evitarse en la medida de lo posible utilizar infusiones continuas prolongadas, que deben sustituirse por la titulación de los fármacos dirigida a objetivos específicos individualizados. Una forma de lograr un control analgésico óptimo es la estrategia conocida como analgesia multimodal, que es aquella que engloba la combinación de dos o más fármacos y/o métodos anestésicos, respaldados por la farmacocinética y la farmacodinamia de los agentes empleados mediante sus interacciones (sinergia y aditividad) con el objetivo principal de brindar seguridad, disminuir los efectos colaterales y favorecer una recuperación temprana. Los autores de este artículo publicado en la Revista Chilena de Anestesia, intensivistas y anestesistas de varios hospitales de México y el Hospital Clínic de Barcelona (España), revisan lo publicado al respecto y hacen un completo repaso que incluye las escalas de valoración del dolor y el mecanismo de acción de los fármacos y propone un algoritmo para el manejo de la analgesia en las UCI. Puedes descargarlo en el siguiente enlace: 
https://drive.google.com/file/d/1GXBbF9kdJ3S8_KPAK9KupCbJVHZWBo_3/view?usp=sharing.

Eficacia de la maniobra de Valsalva modificada para revertir una TSV

La maniobra de Valsalva es, en los algoritmos de diversas sociedades internacionales, la primera medida a adoptar en el tratamiento de la taquicardia de complejo estrecho. Sin embargo, su tasa de éxito es escasa (5-20%), por lo que la mayoría de las veces es necesario recurrir a la cardioversión farmacológica o incluso eléctrica. Los emergenciólogos y cardiólogos británicos autores de este artículo, publicado en 2015, proponen una modificación de la maniobra y evalúan su eficacia mediante un estudio aleatorizado, sobre un universo de 433 pacientes, en el que documentan una eficacia, en términos de conversión de la arritmia a ritmo sinusal, mucho mayor (43% vs. 17%) respecto a la maniobra clásica y propugnan, por ello, que esta variante de la maniobra sustituya a la tradicional. Puedes ver, en el vídeo adjunto, cómo se realiza la maniobra modificada, y luego descargar el artículo en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/1sUHfi1VQXaUX1J298hN8pYdM1USdeIxZ/view?usp=sharing

The Valsalva manoeuvre is an internationally recommended treatment for supraventricular tachycardia, but cardioversion is rare in practice (5–20%), necessitating the use of other treatments including adenosine or even electrical therapies. The authors of this article published in 2015, emergency doctors and cardiologists from England,  propose a modified manoeuvre and evaluate its effectiveness in a randomized study with 433 participants enrolled. They find that the conversion rate to a sinus rhythm is higher (43% vs. 17%) than using the standard Valsalva manoeuvre and propose, consequently, to use the modified Valsalva instead of the classical one. You can see, in the video attached, how to do a modified Valsalva manouevre, and download the article in the following link: https://drive.google.com/file/d/1sUHfi1VQXaUX1J298hN8pYdM1USdeIxZ/view?usp=sharing

Utilización de la desescalada verbal para reducir la contención mecánica durante los traslados no voluntarios en ambulancia

La contención mecánica (CM) se utiliza, en España, en un 37% de los traslados no voluntarios de pacientes agitados con enfermedad mental. Su uso no es inocuo para el paciente y pone en riesgo al personal que la aplica, y por ello se buscan, desde hace años, estrategias que permitan minimizar su necesidad. Los autores de un artículo recientemente publicado en la revista Emergencias, psiquiatras y personal del SEM de Cataluña (España) y Andorra, han evaluado la eficacia de la formación en desescalada verbal del personal que realiza los traslados a la hora de reducir la necesidad de CM, y concluyen que esta se reduce en un 50% si el personal está formado en esas técnicas. El artículo está disponible en este enlace: https://drive.google.com/file/d/12PxSNSIUquXapmmk54B0cR38f1u8yFYo/view?usp=sharing

¿Y qué es eso de la desescalada verbal? Un procedimiento que utiliza técnicas verbales para intentar limitar la necesidad de CM, implicando al paciente en su tratamiento, y que se basa en las recomendaciones del grupo de trabajo BETA (Best Practices in the Evaluation and Treatment of Agitation) de la Asociación Americana de Psiquiatría de Emergencias. Si quieres conocer sus principios y cómo se aplica puedes descargarte el documento de consenso que se usa como base para desarrollar estrategias de desescalada verbal aquí: https://drive.google.com/file/d/1_QG_0Sa58Vr8fMcgS5YPoK-02y8BBjkJ/view?usp=sharing

 

 

 

 

Evaluación de la eficacia y la seguridad del uso de la TAFCN en pacientes ancianos con IRA

La oxigenoterapia de alto flujo por cánulas nasales (TAFCN) es la primera opción terapéutica en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica, y ha demostrado también su utilidad en pacientes con IRA hipercápnica. Existe un grupo de pacientes ancianos en los que, pese a la administración de tratamiento médico y oxigenoterapia convencional, persisten la hipoxemia y la disnea. Muchos de ellos, sea por edad, comorbilidades, limitación de sus capacidades funcionales o deseo propio o de sus familiares, no son candidatos a ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Este estudio realizado por un grupo de urgenciólogos españoles, que presenta la novedad de evaluar únicamente a pacientes mayores de 75 años, se realizó durante un año con 200 pacientes con una edad media de 83 años, y concluye del análisis de los resultados que la TAFCN es una opción eficaz y segura en estos pacientes en los que representa su techo terapéutico, pues mejoran tanto su oxigenación, su frecuencia respiratoria y su disnea cuanto el confort referido por los pacientes. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1Ckgyo_cBvbWAa0e9VsB5FMaweAtUMQnx/view?usp=sharing

High-flow nasal cannula therapy (HFNC) is recognized as the first therapeutic option in patients with hypoxemic acute respiratory failure (ARF), and there is evidence of its efficacy also in patients with hypercapnic ARF. There is a group of elderly (more than 75 years) patients with ARF who, after receiving medical treatment and conventional oxygen therapy, remain with dyspnoea and refractory hipoxemia. Many of them, due to factors such as age, severe comorbidity, functional capacity or willingness, are not candidates to be admitted to the intensive care unit. This study, developed by a group of emergency doctors from Spain, newfangled because the subjects were all elderly patients as defined above, included 200 patients along a year (mean age, 83 years), and concludes that HFNC is an effective and safe option in these patients as a therapeutic ceiling, with benefits regarding to oxygenation, respiratory rate and dyspnoea but also to comfort. Download link: https://drive.google.com/file/d/1Ckgyo_cBvbWAa0e9VsB5FMaweAtUMQnx/view?usp=sharing

Todo lo que debes saber sobre la desreanimación (deresuscitation)

La administración de fluidos es una de las intervenciones terapéuticas más habituales en el cuidado del paciente crítico, pero no es en absoluto inocua. Es preciso tratar los fluidos como un fármaco más, con sus indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios. El enfoque más actual en la administración de fluidos (fluid stewardship) pone el foco en las cuatro “D” (drug [tipo de fluido], dosis, duración del tratamiento y desescalada del mismo), en las cuatro preguntas (cuándo comenzar y finalizar la fluidoterapia, y cuándo comenzar y finalizar la retirada de la misma), en las cuatro indicaciones (reanimación, mantenimiento, restitución de volumen y nutrición) y en el modelo conceptual ROSE, que define cuatro fases en el tratamiento con fluidos: reanimación, optimización, estabilización y evacuación.

En este contexto surgió en 2014 el término, de difícil traducción al español, desreanimación o desresucitación (deresuscitation), que se define como la eliminación activa de fluidos de un paciente con sobrecarga de fluidos, bien mediante fármacos o por ultrafiltración. Relacionado con él está el de “desescalada”, que se relaciona con la reducción progresiva de la cantidad de fluidos que se administran a un paciente. El artículo que traemos hoy, publicado en 2022 por cinco intensivistas de diferentes países, pretende (y creemos que consigue) explicar todo lo que debemos conocer sobre los efectos adversos de la administración excesiva de fluidos y cómo y cuándo comenzar, y finalizar, la desreanimación. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1Jgy-MbgxClDYF-9b8bUuwi6p3k-O_tGx/view?usp=sharing

While fluid administration is one of the most common therapeutic interventions in critical care, it’s not harmless at all. Fluids should be regarded as drugs with specific indications, contraindications, and potential adverse effects. The renewed concept of “fluid stewardship”, analogous to antibiotic stewardship, focusses on the 4 D’s (drug, dose, duration, and de-escalation), the 4 questions (when to start and when to stop fluid therapy, and when to start and when to stop fluid removal), the 4 indications (resuscitation, maintenance, replacement and nutrition), and the conceptual ROSE model describing 4 fluid phases (resuscitation, optimization, stabilization and evacuation).

The term deresuscitation was coined in 2014 and defined as active fluid removal in patients with fluid overload using drugs and/or ultrafiltration (UF). The term ‘de-escalation’ relates more to reducing the amount and rate of previously started fluid administration. The article web ring today, published in 2022 for five intensive care doctors from different countries, pretends (succesfully, we think) to explain all we should know about the adverse effects of the fluid overload and how and when to start (and finish) the deresuscitation. Download link: https://drive.google.com/file/d/1Jgy-MbgxClDYF-9b8bUuwi6p3k-O_tGx/view?usp=sharing

Tratamiento farmacológico preventivo de la epilepsia en los SUH

El grupo Neuro-SEMES, de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, tras revisar el tratamiento farmacológico preventivo de adultos con primera crisis epiléptica y con epilepsia descompensados en los servicios de Urgencias, han elaborado un documento de consenso sobre el manejo de estas situaciones, que revisa las características, precauciones y efectos secundarios y dosis recomendadas de los fármacos antiepilépticos y propone un algoritmo de actuación para cada uno de los tipos de paciente citados arriba. Puedes descargarlo en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/1zUqrK3QcBl9vExzB9c7mWRyULbdmWIN8/view?usp=sharing

Incluimos también en este post, por su relación con él, el documento de consenso de 2020 de SEMES y las Sociedades Españolas de Neurología (SEN) y Epilepsia (SEEP) para el tratamiento del paciente con crisis epiléptica urgente. Enlace de descarga:
https://drive.google.com/file/d/1ajiu4xFI1Ed0w1wyZLunDMpWom5Ey_QJ/view?usp=sharing

Dosificación de analgésicos, sedantes y antipsicóticos en pacientes obesos

Las guías basadas en la evidencia sobre el manejo del dolor, la agitación y el delirio en el paciente crítico incluyen, siempre, las dosis recomendadas para el adulto con un volumen corporal normal. Es muy poco frecuente, sin embargo, que se detallen para pacientes con distintos grados de obesidad, porque faltan estudios con adecuado nivel de evidencia: los pocos publicados sobre este tipo de pacientes o se centran en pacientes no críticos o se ocupan más de factores como la farmacocinética o la incidencia de efectos adversos que de los resultados clínicos. Los autores de este artículo de 2020, dos investigadores de la facultad de Farmacia de la Midwestern University (Arizona, EEUU), revisaron la bibliografía relevante, y proponen unas pautas de actuación para la administración de analgésicos, sedantes y antipsicóticos en pacientes obesos y obesos extremos. Puedes descargarlo en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/1UtW-odhQS6F0Bnbci3jTRep3JHuX3jN3/view?usp=sharing

 

Practice guidelines provide clear evidence-based recommendations for the use of drug therapy to manage pain, agitation, and delirium associated with critical illness. Dosing recommendations however are often based on strategies used in patients with normal body habitus. Recommendations specific to critically ill patients with extreme obesity are lacking, because recommendations for medication dosing in critically ill obese patients are not available from adequately powered randomized studies with clinically relevant endpoints. The authors of this article, researchers from the Midwestern University’s College of Pharmacy (Arizona, USA), conducted a detailed literature search, and propose strategies for dosing analgesics, sedatives and anti-psychotics in patients with obesity and extreme obesity. Download link: https://drive.google.com/file/d/1UtW-odhQS6F0Bnbci3jTRep3JHuX3jN3/view?usp=sharing

Manejo de la hemorragia subaracnoidea en los servicios de Urgencias

La hemorragia subaracnoidea es una entidad clínica relativamente frecuente (30.000 casos anuales en Estados Unidos) y con una mortalidad no desdeñable. Su presentación urgente, en el contexto de una cefalea, obliga a una cuidadosa aproximación a este signo para evaluar, estratificar el riesgo y manejar las hemorragias subaracnoideas en los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH). Este artículo de revisión, publicado por tres intensivistas del hospital AdventHealth de Orlando (Florida) repasa los síntomas que la sugieren, las pruebas diagnósticas a realizar y su clasificación, y aporta unas pautas para su manejo tanto médico como quirúrgico. Si te interesa puedes descargarlo aquí: https://drive.google.com/file/d/1qVGFk0i2OEllc4Ge0o8R1H9rNMMkGA9d/view?usp=sharing

Subarachnoid hemorrhage is a clinical entity quite frequent (30,000 cases annually in North America) that encompasses a 4.4% mortality rate. Its typical presentation, in the context of a headache, is imperative an accurate diagnosis of this symptom. This article, published for three intensive care doctors from AdventHealth Hospital in Orlando (Florida, USA), present a straightforward approach to evaluating, risk stratifying and managing, medically and surgically, subarachnoid hemorrhages in the ED. Download link: https://drive.google.com/file/d/1qVGFk0i2OEllc4Ge0o8R1H9rNMMkGA9d/view?usp=sharing

Usos del ácido tranexámico en las urgencias extrahospitalarias y la hemorragia postparto

El ácido tranexámico es un fármaco antifibrinolítico de eficacia probada utilizado para la hemorragia de origen traumático, administrado idealmente dentro de las tres horas siguientes al traumatismo por vía endovenosa (1 g diluido en 100 cc de suero salino a pasar en 10 min es la pauta más habitual). También ha demostrado su utilidad en pacientes seleccionados con hemorragia secundaria a traumatismo craneoencefálico sin otros sangrados extracraneales y en determinados pacientes con angioedema, y por vía tópica o nebulizada en pacientes con hemoptisis o epistaxis. Todos estos usos se revisan en el artículo de 2021 que puedes descargar en este enlace: https://drive.google.com/file/d/1reaVC0x87TozVFE08c5FvB7KCqiDkSip/view?usp=sharing

Ese artículo repasaba también su papel en el manejo de la hemorragia postparto, concluyendo que, a la luz de la evidencia disponible en aquel momento, era el de elección, por recomendación de la OMS-WHO, para su administración en las tres primeras horas tras el parto. Una exhaustiva revisión publicada en ese mismo año en la Revista Chilena de Anestesia confirma la misma recomendación, y propone considerar su uso en pacientes con alto riesgo de hemorragia que vayan a ser sometidas a una cesárea. Puedes descargarlo en este enlace: https://drive.google.com/file/d/1HbsiWSpJTHlyTv8Ide4uxYacjcSVvxI6/view?usp=sharing

Fármacos y fluidos administrados por vía intraósea en pacientes críticos

 

La relevancia de la vía intraósea, que es el acceso vascular alternativo de elección en los pacientes en situación de parada cardiaca en los que no es posible canalizar una vía venosa, ha ido en aumento en los últimos años. Los autores de este artículo, profesionales del Hospital La Paz de Madrid y el Servicio de Emergencias Sanitarias de Alicante (España), han realizado una revisión sistemática para conocer los fármacos, fluidos y productos sanguíneos que se pueden suministrar a un paciente crítico por esta vía, así como las tasas posibles de flujo que se consiguen. Puedes descargarte el artículo en el siguiente enlace: https://drive.google.com/file/d/15jMhGu77sKWtPTn0KX-TBflR18-QUGPr/view?usp=sharing

El manejo con control de la temperatura en pacientes con parada cardiaca

El manejo con control de la temperatura (TTM por sus siglas en inglés) es una técnica que ha sido utilizada en el periodo post-parada cardiaca desde que, hace casi 20 años, diversos estudios mostraron su beneficio para la mejoría del pronóstico de supervivencia y estado neurológico de los pacientes que habían sufrido una parada cardiaca, tanto intra como extrahospitalaria. Sin embargo, los resultados del mayor estudio internacional realizado en esta materia, el TTM2, mostraron, para sorpresa de muchos clínicos, que no había diferencias de mortalidad entre los pacientes sometidos a hipotermia y los sometidos a normotermia. Esto, según los autores de este interesante artículo, recientemente publicado, que revisa cómo se realiza actualmente el TTM y que recuerda que estos resultados no contraindican su uso, obliga a desarrollar nuevas líneas de investigación para intentar descubrir por qué los beneficios de la hipotermia que se observan repetidamente en los estudios con modelos animales no se trasladan a los humanos. Enlace de descarga: 
https://drive.google.com/file/d/158mXv4R3WZzO4YJdEbHGDyYm6VYz3aPz/view?usp=sharing

 

Targeted temperature management (TTM) is a technique which has been in use as a part of the post-cardiac arrest care for almost 20 years, since the first major reports on its benefits in improving out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest survival as well as improving neurological outcome. However, the findings from one of the biggest trials to date in this topic, the TTM2 trial, surprisingly showed no difference in mortality between patients after out-of-hospital cardiac arrest who underwent normo- or hypo-thermia. This results, far from contraindicate its use, forces us to re-evaluate with new perspectives this technique in order to discover why the demonstrated beneficial effects in animal models aren’t replicated in humans. Download link: https://drive.google.com/file/d/158mXv4R3WZzO4YJdEbHGDyYm6VYz3aPz/view?usp=sharing

Anatomía del sistema arterial coronario

El conocimiento de la anatomía del árbol coronario arterial permite inferir con cierta precisión, a partir de los hallazgos electrocardiográficos, cuál será la zona del corazón afectada por un síndrome coronario agudo. El archivo que figura asociado al enlace de descarga repasa de forma sistemática las principales ramas del árbol, los territorios que irrigan y el tipo de infarto que se asocia con la oclusión de cada una de ellas. Enlace de descarga: https://drive.google.com/file/d/1YSDRFO4cxLQlUlT6bxw23sOQy-XeZ-IA/view?usp=sharing

If you're familiar with the anatomy of the coronary arterial system you can deduce quite precisely, when interpreting a 12-lead ECG, which will be the heart area affected by an acute coronary syndrome. The document attached to the download link reviews systematically the main branches of the coronary system, the territories that supply and the associated miocardyal infarction caused by its acute obstruction. Download link: https://drive.google.com/file/d/1YSDRFO4cxLQlUlT6bxw23sOQy-XeZ-IA/view?usp=sharing